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六六、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 厚朴半斤（炙，去皮） 生姜半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二两（炙） 人参一两 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 六六条咱们简称厚朴半夏汤，是临床中经常用来治疗虚胀满的方子，脾虚胀满兼有水湿之象。运用方法也极为简单，首先主诉是腹胀、腹满、痞塞不通。同时又发现有虚象和水湿之象，即可放心使用此方来处理腹胀满，收获颇佳。 除了治疗腹胀满，这个方子还用来治疗咽部不适，所谓的梅核气。治疗梅核气还有一个方子，出自《金匮要略》妇人杂病篇的半夏厚朴汤，条文“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”条文后有一个《千金方》的补充 “作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。”其实道理很简单，这种瘀滞、痰湿表现在胃脘之处则腹胀满；表现在咽喉部，就是俗称的梅核气。“咽中帖帖如有炙肉，吐之不出，吞之不下”卡在这块。 半夏厚朴汤 半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 苏叶二两 运用方法也很简单，在脉象或者舌象上，发现水湿、痰湿之象；同时又有咽中黏黏，梅核气，就可以使用此方。两方对比一下。相同的是半夏厚朴生姜，这三味药是一样的，但用量不一样。除了半夏厚朴生姜之外，六六条的厚朴半夏汤用的是甘草和人参。甘草补顾中焦津液，人参是治虚证最常用的药，治太阴之虚。汉代的人参既能补气又能补津液。当代的东北参，补气的功效优于汉代的人参，但是没有补津液的功效，或者说不能直接补津液。至于气虚补足了之后，能够化生津液，那不是它的直接功效，那是间接功效。 而《金匮妇人篇》的半夏厚朴汤，除了半夏厚朴生姜之外，另加了茯苓和苏叶。茯苓的功效很熟悉了，甘淡利水，少量的使用，可以输布津液；大量的使用，可以排除水邪。所以量小可以治虚；量大可以治实。 而苏叶的功效能够走表，能够行散在表的瘀滞，其性偏温，所以是温散。所以能治在表有寒的闭郁，除了能散表，苏叶还能散中。称之为行气宽中，所以当中气瘀堵之后，也可以用苏叶来行化中气，就是脾胃之气。因为苏叶的这种行散中气的攻效，可以防止中气瘀堵住，所以它经常用来做食材，比如吃烤肉的时候嚼一块苏叶，感觉特别解腻，就是因为这个攻效。 而人的咽部偏于在上，所以治梅核气，咽中帖帖上下不得。其实用《妇人篇》的半夏厚朴汤更为合适，但是如果背后有个虚证，是因为虚而运化力不足，那当然可以用条文六六的厚朴半夏汤。 其中的辨证关键就成了怎么判断有虚证，单凭问诊不太容易。他一边胀满，一边瘀滞，背后还间杂虚证。你要通过问诊收集到这个虚证信息，需要问很多信息。比如要问在这次腹胀之前，有没有胃口？大便是否通畅？是否经常出现大便排不畅，大便还有点粘滞？是否容易乏力？是不是越到下午、晚上越觉得疲劳？或者症状在下午、晚上，一天疲劳之后会加重？等等这一大系列的关于虚证的问题，需要问一大堆，才能确定背后有个虚证。因为这些症状是因人而异，每个人体质不同，不一定表现出哪一个虚证的信息来。 所以咱们临床更多的采用是望诊或者脉诊。望诊是望舌、望面、望手，发现虚象，一目了然。比如面有疲惫之色；面部气血之色不足；舌色偏淡，淡嫩之色，那么一望便知有个虚象，就可以使用带有人参的厚朴生姜半夏甘草人参汤，简称厚朴半夏汤。 或是通过脉，脉中的虚象更为直观，指下明了。尤其这种虚象表现在脾脉或者肺脉，或者脾肺同时出现。脉动无力、偏沉、偏细微，就告诉咱们气分不足，以人参补气。湿象、痰湿之象也是这个道理。通过问诊收集痰湿之象的信息，也需要问很多问题，这样就会消耗临床诊断大量的时间。 咱们现在正在筹备一个APP软件，其主要用途之一，就是在当面 诊脉望色之前，先收集患者的问诊信息，并做出整理之后，显示给医生一个有条理的、一目了然的信息集合，这样就可以大量的节省临床问诊信息，而又不至于因为减少了问诊信息而出现的一些细微的不足。 话归原题，怎么通过望诊和脉诊，知道有痰湿之象？痰湿之象犯于舌象一定是有水滑之象或是舌苔满腻之象，或者舌面起伏不定。但不能出现明显的干燥，无论是半夏厚朴汤，还是厚朴半夏汤，当出现明显的舌头干燥的时候，此方的运用就会受到束缚。为何？津液不足成为了短板，那时候会考虑一边养津液一边化痰湿的方子。典型的代表是麦门冬汤，或者将麦门冬汤法跟此方结合，就是此方加麦冬，再配上大枣和甘草，所以这是一个鉴别。如果出现口干口渴，舌面干燥，苔干燥，同时又有咽中如梗，上下不得，那就不是半夏厚朴汤或者厚朴半夏汤证。用了绝大多数情况也不会有太好的疗效，说出这种情况以做鉴别。 从脉象怎么判断有湿？就是指上有一种软呼呼，一股一股的那种湿感。脉书称之为滑或者濡。濡这个字听发音，就给人一种软塌塌，湿粘的感觉。而此脉现在右手关脉（脾脉）的位置，或者右手寸脉（肺脉）的位置，那就是此证。择机使用半夏厚朴汤或是厚朴半夏汤。比如在这种滑濡之象兼见一种虚象怎么办？或细或沉或无力，那就是虚象。加上人参，用党参替代。 重点需要点提一下，在《伤寒论》中绝大多数出现人参的时候，咱们都用党参替代。除非能够明确是一个东北参的人参证，否则一律用党参替代。这个问题以前也提过，因为有些证用了人参，反而会好不了。比如半夏泻心汤，如果用了人参，人参的偏补之性会使得瘀滞不容易散开，所以有一部分人加了人参，反而不好。而党参补性没那么强，不会造成明显的内敛而造成瘀滞不容易化开的问题。半夏泻心汤有一个变方，叫甘草泻心汤。它针对的就是虚症，所以甘草泻心汤证从道理上说，可以用东北参。如果临床中区别不好，就一律用党参替代人参。这一点提一下。 再提一点，如果患者是一个明显的虚证，当虚胀满这个症状消除之后，并不意味着他明显的虚证或者年久日深的湿证已经治好了。他只是针对性的症状消除，后续仍然要善后处理。一句话：不是症状消除，这个病就好了。这种观念是不完整的。一定要症状消除的同时，伴随着脉象的改善、望诊信息的改善。比如舌象改善，才能明确的确定患者已经是根本的改善、好转。由此才能使得患者的健康程度提升。 患者的健康程度提升则一定会反应到咱们所说的五常，生命的常态：饮食、二便、睡眠、精力体力、心情情志。五常的整体改善，则是健康明显提升的明确信息。 再捋一遍：只是症状改善，脉象舌象还没改善，那他只是初步的有所好转而已，这个病还没真正治好。病真正治好的标准是症状改善消除的同时，伴随着脉象和舌象的同时改善，这是病情真正退去的表现。而病情真正退去，正气必然慢慢提升，正气的提升则表现为健康水平的提升，则一定会表现在五常之上：饮食、二便、精力体力、情志情绪、睡眠，或一或二、或三或几项稳定的改善，才是健康的提升。这个观念咱们再提一遍。 |
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