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第66条 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 “发汗后，腹胀满者”，脾胃为水谷之海，脾胃素体亏虚之人，发汗以后，津液随发汗而外泄，胃肠中津液亏虚。胸为阳位，腹为阴位，腹中津液虚，出现负压状态。气津为阳，阳不足，腹中就会被寒气占领，出现“腹胀满”。我治过几例严重的“腹胀满”，一眼看上去就大腹便便，患者感到负担，无论吃不吃饭都胀满，基本上没有减轻的时候。 那么，本证是什么病呢？我认为是太阴病！《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”， 《素问·脏气法时论》提出了：“脾病......虚则腹满肠鸣”，参第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。本条是注家公认的太阴病提纲证，虚性的腹满是太阴病，如本条“腹满而吐”，79条“心烦腹满”的栀子厚朴汤证，279条“腹满时痛”的桂枝加芍药汤证，实性的腹满是阳明病，如241条“烦不解，腹胀满”的大承气汤证，249条“腹胀满”的调胃承气汤证，254条“腹满痛”的大承气汤证，255条“腹满不减，减不足言”的大承气汤证，322条“腹胀不大便”的大承气汤证。所有这些实证腹满都有一个共同的证候，不大便。从此也可以看出古人提炼的一句话：“实则阳明，虚则太阴”。那么，厚朴生姜半夏甘草人参汤证是虚证还是刘渡舟刘老说的虚实夹杂证？ “厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，如果是下后出现“腹胀满”，可以认为邪气乘虚入里，是个实证。而本条文是发汗后出现“腹胀满”，可以排除实证，主要分析它是虚证还是虚实夹杂证。刘渡舟刘老认为是虚实夹杂证，“发汗损伤了脾气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。以实证辨，有脾气不足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一面。此证非虚非实，属于虚实夹杂之证”。 我认为本方证是虚证，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，《本经疏证》：“胀满而按之痛者为实，不痛者为虚”，本条文虽然没有写按之不痛，但是从历代医家的医案来看，都没有按压痛。而刘老所谓的气滞，不是气多了瘀滞，是因为气虚导致的滞涩不通，和新加汤的不荣则痛有相似之处，只不过本方是气虚导致的不通，新加汤是津液虚导致的不通。以方测证，方中没有泻实的药物。厚朴是方中唯一能与治疗虚实夹杂搭上关系的药物，后世中医认为其有行气除胀之功，注家普遍认为厚朴与半夏配伍，可以宽中行气，降逆除胀。但是参《神农本草经》：“厚朴：味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫”，厚朴治中风伤寒，头痛寒热，好像与行气除胀没有什么关联。也就是说厚朴只有与其他药物配伍之后，才会表现出升降出入之性。本条文是发汗后里虚寒引起的胀满，所以用性温的厚朴，配伍性温的生姜，将里寒通过三焦透发于外。桂枝加厚朴杏子汤，是用厚朴配伍有下气之功的杏子以降逆治喘。承气汤类方用厚朴配伍枳实、芒硝、大黄等才表现出降逆之功。所以，想解决气虚而滞，必须补气！甘草二两，人参一两以补气津。那么，为什么用半夏呢？“满非辛不散”，半夏与生姜配伍，温中和胃，辛通滞气，消胀除满。 由于现在的人嗜食寒凉，本证变得常见，经常能用到厚朴生姜半夏甘草人参汤，但是，必须注意药物的剂量，有些医生有一种不好的习惯，所有的药物等量应用，而本方配伍比例失调，就没有效果。附医案一则，《伤寒名医验案精选》：一人患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫会诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参炙甘草由9克减至3克，服后其胀霍然而除。 第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 课前思考 ： 1. 脉沉紧，紧主寒，但本证无表证，怎么样理解脉紧？ 2. 发汗则动经，为什么要发汗？什么是动经？ 3.身为振振摇与振振欲僻地有什么区别？
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