述评：重症患者应重视心脏舒张功能的评估

  几十年来，心脏功能的评估一直基于左心室的收缩功能（每搏输出量、FE% 等）。由于这种方法，危重病人的床边监测也将注意力集中在压力的测量和心输出量的测定上。压力测量与心脏腔内容积评估之间的实践不一致立即突出了简化临床图像的问题。心脏病学界意识到的某些东西肯定缺失了，并且直到最近才在关键的重症领域进行了研究。这是心脏的舒张功能，是心动周期的一个基本要素，是一个复杂的而非完全被动的阶段，涉及为收缩时刻做准备，其有效性也取决于此。在实践中，许多人将舒张期视为心脏充盈期，而不强调与心脏舒张相关的主要方面。因此，舒张期代表放松，因此代表心脏充盈。这一重要阶段，以及有创的心室内压力测量系统，都可以用超声心动图来研究，特别是使用多普勒。现在，舒张功能的评价呈现出双重教学的可能性：1）舒张功能的评价总是可能的，而且容易获得；2）这是一个非常复杂的评价，需要高水平的超声心动图训练。我们的立场完全不同，从不同的假设开始。麻醉师-重症监护医生可以从危重患者围手术期优化的舒张功能研究中得到什么？为什么有必要了解舒张功能障碍以防止它成为舒张功能失代偿而对结果产生影响？

      首先，值得记住的是，用于舒张功能的超声心动图方法不能与患者的临床评估分开，该评估也与心脏功能的生物体液评估有关。出现容量优化困难、机械通气导致的撤机困难、液体和正性肌力药无法控制的脓毒症、显然不是心源性的肺水肿患者都可能患有隐匿性或误诊的舒张功能障碍。因此，我会考虑将超声心动图作为识别舒张功能障碍和纠正不正确治疗方法的支持评估。

     然而，我们怎样才能以一种不那么学术化和分类化的方式来定义舒张功能，而不是经典的心脏病学文献通常所展示的图片？舒张功能代表了左心室在充盈时的能量消耗，即心室舒张末期压力的升高。哪些患者有可能因松弛和充盈功能受损而出现低心排量，导致舒张功能恶化？当然，这包括任何原因引起的左心肌肥厚患者、心肌基质改变导致纤维化加重的患者、心肌缺血和代谢性疾病患者，特别是如果他们保持良好的射血分数，也就是所有那些显然被认为 '收缩功能正常 '的患者。事实上，麻醉师和重症监护医生似乎对了解EF%非常感兴趣，或者说只对EF%感兴趣，事实上这并不代表危重病人的真正或唯一问题这是因为他们是舒张功能数据被误解的患者。

       我们如何评价舒张功能？如果我们从透射血流的脉冲多普勒研究开始，我们将评估与E波和A波之间的关系研究联系起来，但这种关系对充盈程度和左心室的液体动力学状况非常敏感。在这些不同的舒张功能模式中，我们应该加上肺静脉血流的研究，这在重症监护的危重病人的经胸超声心动图中是非常复杂的。使用经食道超声心动图给我们提供了帮助，它可以帮助我们区分表面正常的条件。应特别注意左心房的形态功能评估，在有血流动力学影响的舒张功能障碍的情况下，左心房的形态功能永远不会正常。当然，快速心律失常问题（首先是心房颤动[AF]）会使评估舒张功能变得困难（如果预先存在心房颤动，则总是改变）。在这种情况下，组织多普勒可以给我们提供一致的帮助，使评估更加敏感，使舒张功能对负荷条件的依赖性更小。从文献中我们了解到，舒张功能障碍比收缩功能障碍更能决定危重病人，特别是脓毒症休克病人的病情恶化。然而，什么才是合理的解释？除了与舒张功能障碍有关的所有病理生理学考虑外（左心室前负荷减少、左心室舒张末期压力增加导致的冠状动脉灌注改变、肺水肿等），我们认为，真正的问题是对病理的不认可。由于这些原因，重要的是要考虑为具有广泛进化变异性的病理图景提供识别工具。

     但是，我们可以治愈舒张功能障碍吗？我们当然可以通过合理使用能够预防快速性心律失常性疾病的正性肌力药和血管活性药物、利尿剂和膜稳定剂来避免舒张功能的加重或失代偿。还还应强调的是，这是许多导致明显非心脏病患者死亡的并发症，还是在以前的舒张功能障碍的基础上产生的舒张功能减退？肺部感染和随之而来的脓毒症也可能是舒张功能障碍的结果，因为左心室顺应性降低，毛细血管压力增加，导致肺间质浸润，从而导致通气困难，这是最重要的。最后的信息是观察病人的临床情况（生活习惯、卧床不起、小幅度运动后的呼吸困难、高血压），评估BNP或NT-pro-BNP的增加，对舒张功能进行超声心动图评估，优化血流动力学（容量和扩张剂药物），避免心动过速，特别是心房颤动。麻醉师以及特别是重症监护医生必须将舒张功能的研究视为优先事项，与收缩功能相比，因为我们有更多的治疗手段来处理收缩功能障碍，我们也可以通过有创和微创或无创血流动力学监测。然而，这些都不能给我们提供关于舒张功能障碍的信息。

具体评估参见左室舒张功能障碍的病理生理学及超声心动图诊断

来源：

• Tritapepe. From anesthetist-intensivist to diastolologist: is this a path to follow? Minerva Anestesiol 2022;88(11):878-880

• DOI：10.23736/S0375-9393.22.16425-4