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2.6 评估左心室功能时，必须评价左心室舒张功能有无异常 舒张功能是心脏功能中较为敏感的部分。人类在衰老的过程中，常从舒张功能退化开始，最早表现为松弛功能减低；在任何心脏病变的最早期均会出现舒张功能异常，即所有心脏疾病均会导致某种程度的舒张功能不全而超声所发现的舒张功能不全已处于相对较晚的阶段。心脏作为一个泵血的器官，相对于收缩功能，舒张功能易被忽视，然而在感染性休克的心功能衰竭中，超声发现 的左心室舒张功能不全的比例可高达50%。而舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭的治疗存在很大差异，因此，首先判断患者是否存在舒张功能不全具有重要意义。  左室舒张功能评估：（1）明确是否存在舒张功能不全及其程度分级；（2）明确是否有左心房压增高及其程度。  心脏超声可通过定性的方法来快速识别患者是否存在舒张功能不全，并做出初步评价。首先，存在心肌肥厚的患者通常伴有舒张功能不全；其次，心房颤动患者由于缺乏规律的心房收缩，通常也会合并舒张功能障碍；另外，当左心室出现了收缩功能障碍时，其舒张功能通常也受累；上述几种情况下，左心房经常是增大的。 舒张功能的定性评估 1、左室收缩功能不全伴舒张功能不全：收缩功能小于50%时，往往同时合并舒张功能不全。 2、左室壁壁增厚、左室结构及运动异常时往往合并舒张功能不全。 室壁增厚 缺血性心肌病 左室侧壁结构异常 此外，左心室充盈压的评估是左心室舒张功能评估的重要组成部分。舒张期充盈压包括左心室舒张末压和平均左心房压，其中左心房压代表了左心房舒张期的平均压力。心室舒张功能障碍通常表现为松弛时间减少和顺应性下降，致使在相同的容量状态下充盈压升高，而充盈压升高与心室壁是否增厚、心室内径大小无直接相关性。如，心肌增厚引起舒张功能受累时，舒张期心腔是小的；而充血性心力衰竭时，室壁变薄，舒张末心腔容积增加；但两种情况下心室充盈压均增高。 另外，左心房压可以用来评估患者舒张功能障碍程度，E/E′是常用的评估充盈压的指标。当 E/E′ >15 时提示左心房的充盈压升高 [37]。 研究表明，E/ E′绝对值与肺动脉嵌顿压有一定相关性，因此，其也可以用于指导呼吸机撤机。当 E/E′<8 时，提示患者的左心房压正常；当 E/E′>15时，患者出现心源性脱机失败的可能性增加。  舒张功能的定量评估 一、收缩功能正常者诊断舒张功能分级需评估如下4条件： （1）左心房最大容积指数>34 ml/m2； （2）三尖瓣反流峰值流速>2.8 m/s； （3）二尖瓣环e’峰，室间隔<7 cm/s，侧壁<10 cm/s； （4）平均E/e’>14。 符合上述条件大于或者等于2条：舒张功能障碍。 二、收缩功能障碍者或存在心脏结构性疾病者，评估舒张功能分级： 舒张功能不全1级 E/A≤0.8+E≤50cm/s或者E/A≤O.8+E>50cm/s或0.8<e a<2同时：(1)平均e=''>14；(2)左心房容积指数>34 ml/m2；(3)三尖瓣反流速度>2.8 m/s条件符合1条及以下者。 舒张功能不全2级 E/A≤O.8+E>50cm/s或0.8<e a<2同时：(1)平均e=''>14；(2)左心房容积指数>34 ml/m2；(3)三尖瓣反流速度>2.8 m/s条件符合2条及以上者。 舒张功能不全3级 E/A>2或者单峰E峰。 张涛、陈开化、张大倩、陈焕、刘丽霞 CCUSG宣传组 编辑/整理 |
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