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“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”——《素问·水热穴论》 患女，78岁，2012年5月3日初诊，患者主因间断双下肢水肿6年，加重10d就诊。 患者6年前因双下肢水肿于外院检查，诊断为“2型糖尿病”，口服降糖药血糖控制尚可，双下肢水肿间断出现，3年前行肾穿病理活检，诊断“肾病综合征膜性肾病”，口服“环抱素”等药物治疗，10天前因劳累再次出现双下肢水肿，伴尿量减少、腰痛、双下肢发沉来诊。 现症见腰痛、乏力，双下肢中度凹陷性水肿、双下肢发沉，尿中泡沫多，睡眠不安，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细。查尿常规：蛋白+++，红细胞++，镜检：红细胞偶见/HP；尿微量白蛋白>150 mg/L；尿蛋白定量2.86 g/24h；血浆白蛋白28.3 g/L，总胆固醇7.46 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.05 mmol/L，三酰甘油2.14 mmol/L，尿酸430 umol/L；D-Dimer：2.1 ug/ml。 西医诊断：肾病综合征 中医诊断：水肿，证属脾肾气虚，瘀浊阻滞 治以：补脾益肾，化瘀降浊法 方药： 茯苓15g，菟丝子30g，山茱萸12g，牡丹皮8g； 车前子18g，石韦20g，防己18g，泽泻20g； 紫丹参24g，水蛭10g，金樱子12g，生黄芪30g； 炒芡实15g，生地黄12g，益母草30g，山药30g； 牛膝15g，太子参18g。 并继续原有降糖、调脂、抗凝及细胞毒药物治疗。 2012年5月11日二诊：双下肢水肿减轻，仍腰痛、乏力，大便不畅，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细。在上方基础上加蜈蚣1条，水蛭加量至12g加强通络止痛，生黄芪加量至40g加强补脾益肾之功，山茱萸加量至15g加强补肾固涩，加六月雪30g健脾利湿，虎杖15g清腑泄热。 2012年5月19日三诊：双下肢水肿明显减轻，腰痛、乏力较前缓解，尿中泡沫减少。舌质淡暗，苔白，脉细。继守原方治疗，经治1个月余，患者双下肢水肿消失，腰痛、乏力明显缓解，复查尿常规：蛋白++，余阴性。血浆白蛋白33.5 g/L，总胆固醇4.46 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.05mmnol/L，三酰甘油1.14 mmnol/L，尿酸230 umol/L; D-Dimer正常。嘱患者继续口服中药巩固治疗，连服3个月后诸症消失，复查尿常规阴性，尿蛋白定量85 mg/24h。 按：肾病综合征是指多种病因导致的、临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要表现的临床证候群，属中医“水肿”范畴。其发病多因风邪外袭、水湿内浸、湿热疮毒、劳倦内伤等使肺、脾、肾三脏对水液代谢调节功能失常所致。 《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。《景岳全书·肿胀》篇曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。肾虚封藏失司，固摄无权，精微下流；脾虚不能升清降浊，清气不升反而下降，精微下注，形成蛋白尿。 本例患者年老久病，脾肾亏虚，加之“久病入络”，瘀血内阻，气化失司，水湿内停，故症见双下肢浮肿，水湿浸渍，日久化热，湿热内蕴，瘀血、湿热互结，故见舌黯红，苔黄腻。 中医辨证为本虚标实，以脾肾亏虚为本，瘀浊、湿热阻滞为标，治以补脾益肾为主，化瘀降浊，兼清利湿热，方以济生肾气丸加减，重用黄芪补气，芡实、金樱子补肾固精，车前子、石韦、泽泻、六月雪清热利湿降浊，水蛭、蜈蚣化瘀通络止痛，标本兼治。
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