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？ 什么是幽门螺杆菌（Hp） Hp是一种螺旋形、微厌氧的细菌，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。 2017年10月27日，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单，Hp（感染）在一类致癌物清单中。  世界有多半人口受到过Hp的感染。及早发现Hp感染者，及时而有效地杀灭Hp，对预防和控制胃癌有重大意义。 ？ Hp治疗有哪些难点 随着根除治疗的广泛开展，Hp 对抗生素的耐药率逐年上升，根除率逐渐降低。 近年来，Hp 治疗方案从三联疗法变成四联疗法，疗程不断延长，抗生素用量不断增加，副作用亦随之增加，但疗效的提高却有限，不少患者治疗反复失败。当前 Hp 感染的治疗已进入瓶颈时期，如何避免 Hp 耐药性和探索 Hp 治疗新路径是当前研究的热点和难点。 随着 Hp 对硝基咪唑类抗生素 (甲硝唑、替硝唑) 、大环内酯类抗生素 (克拉霉素) 、喹诺酮类抗生素 (左氧氟沙星) 耐药性的产生，三联疗法、四联疗法的根除率不断下降，目前标准三联疗法的根除率已低于 80%。铋剂四联疗法的应用虽在一定程度上弥补了三联疗法的不足，但并不能解决抗生素耐药及不良反应问题。加大抗生素剂量、延长服药疗程并未见临床疗效的明显提高，随之而来的不良反应却日益突出，Hp 根除治疗难度不断增加。 序贯疗法是三种抗生素联合应用的方案，随着抗生素种类的增多，不仅会增加恶心、呕吐、皮疹等不良反应发生的风险，还会大大降低患者的服药依从性。对于序贯疗法初治失败者，其抗生素的选择余地更少。因此，依靠标准三联疗法、四联疗法治疗 Hp 感染已越来越难满足临床需要，而针对国际上提倡的序贯疗法、伴同疗法、混合疗法，我国目前尚缺乏相应的大样本临床研究数据，需进一步的临床研究证实。 ？ 中医药在 Hp 治疗中的作用 在治疗方案中加入中药可以提高 Hp 根除率和患者症状改善率，降低抗生素等药物的不良反应发生率。 根据联合使用抗生素的数量不同，将中医药治疗 Hp 感染的方案分为三大类。 1 中药联合两种抗生素方案 目前根除 Hp 的标准治疗方案主要有三联疗法和四联疗法，即质子泵抑制剂 (PPI) 加上两种抗生素或再加铋剂。中药联合标准三联或四联疗法是当前中西医结合治疗 Hp 研究的热点。半夏泻心汤联合三联疗法治疗 Hp 感染较标准三联疗法根除率高，不良反应少，可显著改善临床症状；治安丸联合四联疗法用于肝胃气滞型 Hp 胃炎可抑制炎症反应、保护胃黏膜，提高 Hp 根除率，降低抗生素的耐药性， 改善患者生活质量；应用含清胃祛湿颗粒的铋剂四联疗法治疗脾胃湿热型 Hp 慢性胃炎，临床疗效显著，复发率低，不良反应少。 相关 Meta 分析显示，中药联合抗生素较单用抗生素治疗具有优势。如荆花胃康胶丸联合三联疗法的 Hp 根除率高于常规的三联疗法，与四联疗法相当，联合方案对临床症状的缓解较三联疗法、四联疗法更有优势。荆花胃康胶丸联合三联疗法与四联疗法相比，不良反应发生率较低，消化道症状改善情况较佳；荆花胃康胶丸联合四联疗法与四联疗法相比，前者 Hp 根除率高，不良反应发生率低，安全性较好。相较于传统三联方案，含黄连素的四联方案 (传统三联方案 + 黄连素) 对 Hp 治疗可能获得更优的根除率，可能促进消化性溃疡的愈合，并可能降低药物不良反应发生率，但还有待更大样本、更加严格的随机对照试验进一步验 证。 2 中药联合单一抗生素方案 以两种抗生素为基础的 Hp 根除方案仍是国内外研究的主流方向，但近年来已逐渐开展单一抗生素方案的临床研究。采用荆花胃康胶丸联合雷贝拉唑、阿莫西林、 胶体果胶铋组成含单一抗生素的中西医结合新方案，连续多年进行临床观察性研究，结果显示该方案能提高 Hp 根除率，并有效改善临床症状，减少不良反应的发生。还有研究显示，荆花胃康三联疗法 (荆花胃康胶丸 + 奥美拉唑 + 克拉霉素) 与标准三联疗法 (奥美拉唑 + 克拉霉素 + 替硝唑) 相比，两者在根除率方面具有等效性，且荆花胃康三联疗法能明显改善临床症状。应用含连芙胃和口服液的三联疗法 (连芙胃和口服液、奥美拉唑、阿莫西林) 治疗 Hp 感染，与标准三联疗法相比，两者 Hp 根除率相当，但含中药的单一抗生素方案不良反应发生率低，在成本效益比上具有明显优势。 3 不含抗生素的中医药治疗方案 近年来，已经有一些不含抗生素的中医药治疗 Hp 研究。有研究显示，采用半夏泻心汤治疗的中药组患者 Hp 根除率、总有效率明显高于采用三联疗法的西药组。另有研究发现，就 Hp 根除率而言，中药组不及铋剂四联组，但中药组不良反应发生率低，临床症状缓解率高。黄连温胆汤治疗 Hp 浅表性胃炎的临床研究显示，与 PPI 三联疗法相比，两组 Hp 根除率相当，中药组可有效改善临床症状评分。加味香砂六君子汤可明显提高 Hp 清除率、治疗有效率，降低胃肠道不良反应发生率。一项回顾性研究显示，荆花胃康胶丸联合益生菌等非抗生素疗法可以改善 Hp 感染患者的症状，但 Hp 根除率有限。 ？ 中医药治疗Hp有什么优势 扶正祛邪是 Hp 相关病证的基本治则。根据其虚实辨治，实者以湿热为主，祛邪重在清热祛湿; 虚者以脾虚为主，扶正重在健脾和胃，补中益气。 黄连、黄芩等单味中药以及半夏泻心汤、荆花胃康胶丸、抗幽合剂等中药复方对 Hp 均有一定的抑制作用，当其与抗生素联合应用时还有协同抗菌作用。中药对 Hp 的抗菌作用，可能通过直接抑制或杀灭 Hp、抑制 Hp对胃黏膜上皮细胞的黏附能力、抑制细菌的毒力因子、降低细菌对抗生素的耐药性、抑制细菌生物膜的形成、促进胃黏膜损伤的修复、调节胃肠道微生态环境等多种途径发挥作用。 中医药在治疗 Hp 感染时，既能发挥直接抑菌或杀菌作用，又可以改善临床症状、提高患者依从性、降低不良反应发生率，还能调节机体及胃黏膜的屏障功能，使其不利于 Hp 寄居，从而减少复发。 第一步，采用中药联合标准三联或四联疗法方案，既可以提高 Hp 根除率，又能发挥中医药优势，改善临床症状，减少副作用的发生，可以作为中医药治疗 Hp 感染研究起步阶段的方案。但由于增加了服药种类，还需考虑中西药联用的安全性和患者用药的依从性问题。 第二步，采用中药联合单一抗生素方案，可以在一定程度上减少抗生素的使用，避免或降低抗生素毒副作用和 Hp 耐药的发生，提高 Hp 根除率。而且即使初治失败，后续抗生素选择余地大，由于联合应用中药后症状改善较为明显，易于被患者接受。适用于各类 Hp 感染人群，尤其是老年 Hp 感染患者。 第三步，采用单纯中医药治疗方案，注重辨证施治，强调个体化治疗，具有多功效、多靶点的作用特点，在改善免疫功能、修复黏膜屏障、纠正体质偏颇等方面具有独特优势。但目前单纯中药方案治疗 Hp 感染的根除率偏低，而且疗程较长，作为初治方案的意义不大，主要适用于难治性 Hp 感染，以及不愿意或不适合进行抗生素治疗的 Hp 感染人群。 |
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