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张锡纯治痰饮方:理饮汤

 goodluckchao 2022-11-29 发表于广东
理饮汤歌诀

理饮苓术黄芪草,干姜橘红朴桂芍
   阳虚湿蕴变饮邪,离照当空阴霾消。

  【主治】:因心肺阳虚,致脾湿不升,胃郁不降,饮食不能运化精微,变为饮邪,停于胃口为满闷,溢于膈上为短气,渍满肺窍为喘促,滞腻咽喉为咳吐黏涎,甚或阴霾布满上焦,心肺之阳不能畅舒,转郁而作热,或阴气逼阳外出为身热,迫阳气上浮为耳聋,然必诊其脉,确乎弦迟细弱者,方能投以此汤。

  【组成】:于术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭芍二钱、橘红钱半、川厚朴钱半

  【加减】:服数剂后,饮虽开通,而气分若不足者,酌加生黄芪数钱。

  【方解】:方中用桂枝、干姜,以助心肺之阳而宣通之,白术、茯苓、甘草,以理脾胃之湿而淡渗之(茯苓、甘草同用最泻湿满)。用厚朴者,叶天士谓:厚朴多用则破气,少用则通阳,欲借温通之性,使胃中阳通气降,运水谷速于下行也,用橘红者,助白术、茯苓、甘草以利痰饮也,至白芍,若取其苦平之性,可防热药之上僭(平者主降),若取其酸敛之性,可制虚火之浮游(《神农本草经》谓芍药苦平,后世谓芍药酸敛,其味实苦而微酸),且药之热者,宜于脾胃,恐不宜于肝胆,又取其凉润之性,善滋肝胆之阴,即预防肝胆之热也。况其善利小便,小便利而痰饮自减乎。

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  【医案】:一妇人,年四十许,胸中常觉满闷发热,或旬日,或浃辰之间,必大喘一两日,医者用清火理气之药,初服稍效,久服转增剧,后愚诊视,脉沉细几不可见,病家问:系何病因?愚曰:此乃心肺阳虚,不能宣通脾胃,以致多生痰饮也,人之脾胃属土,若地舆然,心肺居临其上正当太阳部位(膈上属太阳,观《伤寒论》太阳篇自知),其阳气宣通,若日丽中天,暖光下照,而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便,清升浊降,痰饮何由而生?惟心肺阳虚,不能如离照当空,脾胃即不能借其宣通之力,以运化传送,于是饮食停滞胃口,若大雨之后,阴雾连旬,遍地污淖,不能干渗,则痰饮生矣,痰饮既生,日积月累,郁满上焦则作闷,渍满肺窍则作喘,阻遏心肺阳气,不能四布则作热,医者不识病源,犹用凉药清之,勿怪其久而增剧也,遂为制此汤,服之一剂,心中热去,数剂后转觉凉甚,遂去白芍,连服二十余剂,胸次豁然,喘不再发。

  一妇人,年三十许,身形素丰,胸中痰涎郁结,若碍饮食,上焦时觉烦热,偶服礞石滚痰丸有效,遂日日服之,初则饮食加多,继则饮食渐减,后则一日不服,即不能进饮食,又久服之,竟分毫无效,日仅一餐,进食少许,犹不能消化,且时觉热气上腾,耳鸣欲聋,始疑药不对证,求愚诊治,其脉象浮大,按之甚软,愚日:“此证心肺阳虚,脾胃气弱,为服苦寒攻泻之药太过,故病证脉象如斯也。”拟治以理饮汤。病家谓:“从前医者,少用桂、附即不能容受,恐难再用热药。”愚曰:“桂、附原非正治心、肺脾、胃之药,况又些些用之,病重药轻,宜其不受,若拙拟理饮汤,与此证针芥相投,服之必无他变,若畏此药,不敢轻服,单用干姜五钱试服亦可,”病家依愚言,煎服干姜后,耳鸣即止,须臾觉胸次开通,继投以理饮汤,服数剂,心中亦觉凉甚,将干姜改用一两,又服二十余剂,病遂除根。

  一妇人,年四十许,上焦满闷烦躁,思食凉物,而偶食之,而满闷益甚,且又黎明泄泻,日久不愈,满闷益甚,将成臌胀,屡次延医服药,多投以半补半破之剂,或佐以清凉,或佐以收涩,皆分毫无效,后愚诊视,脉象弦细而迟,知系寒饮结胸,阻塞气化,欲投以理饮汤,病家闻而迟疑,似不敢服,亦俾先煎干姜数钱服之,胸中烦躁顿除,为其黎明泄泻,遂将理饮汤去厚朴、白芍,加生鸡内金钱半,补骨脂三钱,连服十余剂,诸病皆愈。

  一妇人,年近五旬,常觉短气,饮食减少,屡次延医服药,或投以宣通,或投以升散,或投以健补脾胃,兼理气之品,皆分毫无效,浸至饮食日减,赢弱不起,奄奄一息 ,病家亦以为不治之证矣,后闻愚在其邻村,屡救危险之症,复延愚诊视,其脉弦细欲无,频吐稀涎,询其心中,言觉有物堵塞胃口,气不上达,知其为寒饮凝结也,遂投以理饮汤,方中干姜改用七钱,连服三剂,胃口开通,又觉呼吸无力,遂于方中加生黄耆三钱,连服十余剂,病全愈,方书谓,饮为水之所结,痰为火之所凝,是谓饮凉而痰热也,究之饮证亦自分凉热,其热者,多由于忧思过度,甚则或至癫狂,虽有饮而恒不外吐;其凉者,则由于心肺阳虚,如方名下所言种种诸情状,且其证时吐稀涎,常觉短气,饮食廉少,是其明征也(后世谓痰之稀者为饮,稠者为痰,与《金匮》所载四饮名义不同)。

  邑韩蕙圃医学传家,年四十有四,偶得奇疾,卧则常常发搐,旋发旋止,如发寒战之状,一呼吸之间即愈,即不发搐时,人偶以手抚之,又辄应手而发,自治不效,广求他医治疗皆不效,留连半载,病势浸增。后愚诊视,脉甚弦细,询其饮食甚少,知系心、肺、脾、胃阳分虛惫,不能运化精微,以生气血,血虚不能荣筋,气虚不能充体,故发搐也,必发于卧时者,卧则气不顺也,人抚之而辄发者,气虚则畏人按也,授以理饮汤方,数剂,饮食加多,搐亦见愈,二十剂后病不再发。

  【临证提要】:理饮汤由《伤寒论》苓桂术甘汤加于姜、厚朴、陈皮、白芍而成,具有通阳化饮之功,用于痰饮咳喘、胀满、气短等,以及今之胸膜炎、肺心病、慢性浅表性胃炎等。痰饮为患病状较多,非局限于胸膈,故本方张锡纯也用于震颤的治疗。

  临床使用本方时当抓三个要点:一是咳吐稀痰涎沫;二是舌淡苔白,三是弦迟细弱者。若气虚较重,可适当加入补气之品,张锡纯日:“服数剂后,饮虽开通,而气分若不足者,酌加生黄芪数钱。”临证可使用生黄芪30g,补气升阳有助于水饮消散。此外,寒痹不通而痛者,加瓜蒌薤白温阳化饮通痹;气阴两伤,舌淡少苔或干裂,加百合、玉竹。 

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