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时间：2021-03-15 来源：中国中医药报5版 过缓性心律失常，轻证一般可无症状，或症状很轻微，尤其是老年人患者。如心率过于缓慢，可有心悸、眩晕，近似晕厥，活动气短，胸部不适等。其脉象的至数异常，如迟脉（脉率约55次/分以下）多为“阳不胜阴，气血寒”引起，即阳虚阴盛，气血不足之虚证。其脉之更慢者，即病渐入深，有损脉、败脉、夺精脉之分，一息脉动二次为损脉（脉率40次/分以下），一息脉动一次为败脉（脉率16~20次/分）至于夺精脉，迟至两息才脉动一次（脉率仅8~10次/分），此等常为临终脉率，确实已临“脉已无气”境地。所以迟脉最常见为窦性心动过缓，损脉与败脉常在完全性房室传导阻滞或较重的病态窦房结综合征时出现，至于夺精脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。 过缓性心律脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。过缓性心律失常还常伴有脉象的节律异常，如结脉为较慢而不规则间歇的早搏，代脉为较慢而间歇，较有规则的早搏，均主心气不足，或气血瘀滞。 此外，还有脉搏体形的异常，如脉促、虚细等。在病理上除阳虚阴盛、气血不足以外，还常夹气滞、血瘀、寒凝、痰浊等。在治疗上，据临床经验，拟定十法。 益气升清法 适用于上气不足、心肺气虚之证。证见眩晕，耳鸣，振摇欲仆或卒然昏厥，并有短气似喘，心悸胸闷等，舌质淡，苔薄，迟脉或损脉。治以益气升清，用升陷汤主之，或加人参、山萸肉，以人参加强益气之功，山萸肉酸收耗散之阴。 益气温中法 适用于宗气不足，脾胃虚寒之证。证见胃腹冷痛，呕恶，泄泻，眩晕，心悸，虚烦劳热，肢体倦怠，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉迟软或损脉，或结脉，或代脉等。治以益气温中，在脾用人参汤，或加桂枝以通阳祛寒；或加附子，名附子理中丸，功能温阳益脾。在胃用黄芪建中汤以益气建中，或去黄芪加当归，名当归建中汤，兼以养血和血。 温阳化饮法 适用于脾肾阳虚，水饮不运之证。证见胸胁满闷，心悸，眩晕，短气而咳，或腰膝酸软，水肿，尿少，舌淡而紫，苔白滑腻，脉迟而滑等。在脾治用苓桂术甘汤，温化痰饮；在肾治用肾气丸，以温肾化气。 温经散寒法 适用于阳虚不足，外受寒邪之证。证见怕冷肢青，或微发热，头晕，头痛，脉反沉迟等。治以助阳祛寒，用麻黄附子细辛汤合黄芪建中汤主之，治心动过缓，常能奏效。 养血温经法 适用于阳虚不足，血虚受寒之证。证见面白光心悸，头晕目眩，手足逆冷，舌质淡红露底，苔少，脉细而迟等。治以温经散寒，养血通脉，用当归四逆汤主之。若兼呕恶，腹冷，再加吴茱萸、生姜。 祛瘀理气法 适用于瘀血停滞，气郁不舒之证。证见胸胁刺痛，头晕头痛，烦闷，心悸，舌质色紫或有瘀斑，苔薄白，迟脉或损脉，或败脉，或伴结脉，代脉等。治以活血化瘀，理气宽胸，用血府逐瘀汤主之。若气虚血滞者，应补气、活血、通络，用补阳还五汤主之。 回阳救逆法 适用于阴寒内盛，阳气衰微之证。证见四肢逆冷，恶寒蜷卧，或呕吐下利，或大汗亡阳，舌质淡紫，可见损脉、败脉、夺精脉，或伴见屋漏脉、解索脉、虾游脉等，治以回阳救逆，用四逆汤主之。 如阳气欲脱在顷刻之间，急加老红参15~30克，名四逆加人参汤；或兼面赤烦躁，用四逆去甘草加葱白4茎，名曰白通汤，以通阳救逆。如阳气暴脱，上气喘急，大汗肢厥，眩晕心悸，面色苍白或浮红，或卒然晕厥，舌质胖淡，脉细微欲绝者，急宜回阳益气，敛汗固脱，用参附龙牡汤主之，如气阴两虚亡阴亡阳，常合生脉散，以益气养阴，敛汗生脉。 纳肾敛肺法 适用于肺气虚弱，肾气失纳之证。证见上气喘促，胸满痰壅，头目眩晕，四肢厥冷，舌淡苔白，脉细微而涩，或虚肿喘嗽，面色黧黑等。治以温肾纳气，敛肺，定喘，用二味黑锡丹（吞服）合人参蛤蚧散主之。若兼血瘀者，用自拟六紫汤（紫苏子、紫菀、紫沉香、紫丹参、紫石英、紫衣胡桃肉）敛肺、化痰、平喘。 养心复脉法 适用于气血虚损，心动悸，脉结代之证。证见心悸怔忡，脉结、代或解索、虾游等。治以益气护阴，养心复脉，用炙甘草汤主之。自订新方炙甘草汤（炙甘草、桂枝、生姜、人参、丹参、苦参、玉竹、大枣）。能使脾胃阳气转复，宗气得以贯注心脉，心气旺盛而使心脉复常，此心律失常之“心胃同治”也，对多种心律失常，随症配合治疗多能获效。 通阳重镇法 适用于心阳损耗，痰扰心神之证。证见怔忡，乱搏，气怯，短气，心胸懊恼，甚至躁狂不安，汗出肢冷等。治以通阳复脉，重镇安神，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。据《药征续编》载，蜀漆、龙骨、牡蛎，均为治动悸之要药，笔者试之，常能收效。（本文摘自《当代名医证治汇粹》） 经方治疗缓慢性心律失常时间：2021-07-27 缓慢性心律失常，是在临床中表现为心律心率小于60次/分的各类心律失常，在中医学脉象上的反应是迟脉，在缓慢性心律失常的治疗领域，对于可能危及生命的恶性心律失常，现代医学将起搏器作为首选，但除此之外现代医学对于缓慢性心律失常药物治疗上一直存在较好疗效治疗药物空白，且药物不良反应较大，加上安置起搏器且有一定安全风险，费用高，因此对于缓慢性心律失常的治疗，有必要搜索发掘研究传统医学的治疗。中医药诊疗疾病向来以简便、廉验，且绿色安全著称。 缓慢性心律失常，从辨病的角度，归属于中医学心悸、怔忡、胸痹、晕厥等范畴，在脉象方面的反应主要为迟脉，常兼代脉和结脉。证候方面除上述诸病的主症方面，多兼有畏寒、乏力、嗜睡或精神萎靡不振等。 对处于长期缓慢性心律失常病态中的病人，诊断相对较易，而治疗起来想要收到较好的疗效，作为临床医生感到异常棘手，少数病人即使收到患者症状方面的改善，但从脉率上来讲，多数无明显改善，且症状极易反复。笔者从医三十多年来，对该型心律失常的病因、病机、病理做了长期不懈思考研究，对于方药方面的运用，也是反复选方，从单方到复方，再由复方到合方，原方、原方加减等，直至近几年来对多个病种所致缓慢性心律失常的迟脉运用经方治疗。概述如下: 炙甘草汤，一名复脉汤，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉并治·炙甘草汤证》，具有通阳复脉，滋阴养血的作用功效。根据笔者本人临床应用该方，或加减运用该方，结脉、代脉之节律异常易在治疗2周左右收到明显效果，甚至结脉、代脉消失之佳效，但对迟脉提振效果甚微，往往在停药3周左右复发。 桂枝去芍药加附子汤，该方同样出自《伤寒论·辨太阳病脉并治》，功效解肌祛风兼温复阳，运用缓慢性心律失常的治疗，对于改善患者畏寒、四肢冷、胸满闷，脉细等效果明显，对于脉率低于45次/分的疗效甚微，未能达到或接近60次/分。 四逆汤，该方出自《伤寒论·少阴病脉并治》，功效回阳救逆，对改善患者畏寒及精神不振有较好效果，对脉象的影响，可改善脉沉细或兼改善迟脉脉象，但对于迟脉疗效作用不持久。 桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉并治》，具有调和营卫，益气和营的功效作用，运用于低于45次/分脉率的迟脉治疗，收效不够理想。 除上述诸方之外，也曾尝试了真武汤、右归丸等方剂的加减运用，对于部分缓慢性心律失常合并的水肿有较好疗效，但对于脉象为迟脉的治疗，多少年来总以疗效甚微而告终。 《内经》曰:“言不治者乃未得其术也”。笔者通过认真细读精研温里之方剂中，选用通脉四逆汤加人参汤剂治疗缓慢型心律失常病症。通脉四逆汤，该方出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，该方由炙甘草、附子、干姜组成，该方用于治疗伤寒少阴病寒化证，少阴病，手足厥逆，脉微欲绝，阳气大衰，阴寒内盛。缓慢性心律失常，脉迟病机多属阳气大衰，阴寒内盛，心肾阳虚。其中心阳气虚在该病症中起着主导作用。心阳大衰，心气亏虚，鼓动无力，血不营络，脉气衔接不能；阳气虚衰不能温养阴血脉道不充；阴寒内盛，阻格心阳，故心少阴之阴阳脉气不能衔接。基于此，该病、脉、症不是一般温里剂之四逆汤、炙甘草汤等，所能胜任的，非通脉四逆汤莫属。该方具有破阴回阳，通达内外的功效。该方与四逆汤相比，从药味上来看，是相同的，但从药的剂量上来看，干姜、附子的用量较大，故其温阳驱寒的力量则更加强劲，加之人参大补元气而固脱，加上炙甘草之温中、调和、缓急作用，故该方对缓慢性心律失常，脉迟兼结、代，不但收效较快，而且疗效持久。 案例:张某，女，33岁，辉县世纪清华小区。患有缓慢性心律失常数年，多方诊治收效甚微，2018年12月31日慕名来我所求诊。患者自觉心悸，胸闷，面色苍白，体型消瘦，畏寒，乏力，精神不振，手足厥冷，舌质略淡近中，苔薄白。脉寸关尺弱迟而下艰，脉率38次/分。方剂:通脉四逆汤加减运用，组成:人参、炙甘草、干姜、制附子、阿胶珠、艾叶等。取十三剂，水煎服，日一剂，分早中晚温服。 患者于2019年1月20日来我所复诊。心悸，胸闷，畏寒，乏力，精神不振等症状显著减轻。舌质中苔薄白。脉左右寸关部沉略弱、缓；左尺部弱弦，右尺部弱弦略下艰；脉率62次/分。 结语：通过以上资料感悟，表明通脉四逆汤对于缓慢型心律失常效果是肯定的，且不良反应少，明确了通脉四逆汤其临床应用范围内具体病症之一，亦拓展了缓慢型心律失常的临床治疗选方种类，开辟了治疗缓慢性心律失常的新思路，加深了治疗该类疾病运用破阴回阳温里治法新的认识思考，同时也减少了治疗缓慢型心律失常迟脉应用某些受体阻滞或兴奋剂类药物引发的口干、排尿困难，心慌等副作用，也能减少起搏器安置术或其它手术疗法。无论从患者承受的治疗风险、痛苦、家庭经济负担，节省有限医疗资源，都具有重大而又深远的意义。对于弘扬中医文化，发挥中医药在重大疾病诊疗中的作用，亦具有重要作。(李振山 辉县市占城镇陶村卫生所) 作者简介：李振山，男，1962年出生，中医专家；世界中医药学会联合会理事；国医大师唐祖宣学术思想传承人 |
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