 文献周周听 今天最动听 需要根据指南每天筛查撤机准备情况对于准备撤机的患者，应进行自主呼吸试验，采用T型管或压力支持通气。 在耐受自主呼吸试验的患者中，可以进行拔管。 在COPD患者中，序贯NIV和使用高流量鼻导管都可以减少急性呼吸衰竭和随后再插管的发生（图1） 。 在高流量鼻导管使用中增加无创通气似乎比单独使用高流量鼻导管更有效地预防再插管。 最后，对于反复失败的自主呼吸试验失败的COPD患者，NIV还可以加速撤机。 一项纳入208例因高碳酸血症性呼吸衰竭而插管的系列研究中，4.4%的患者出院时需要通过气管切开术通气。 对于难撤机的患者，可能的气管切开术应成为多学科讨论的主题。 必须告知患者及其家属气管切开术不会改变致病性疾病的预后。 虽然气管切开术可以改善舒适度，但它可能会不适当地延长与潜在疾病相关的痛苦。 在慢性呼吸衰竭的情况下，在进行气管切开术之前，必须仔细考虑这些伦理考虑因素并与患者及其家人讨论。 在一系列需要长期机械通气（>21日）的COPD患者中，2年生存率为40%（从撤机的患者中为68%，未撤机的患者为22%）。 在另一组需要在撤机中心长期通气的患者（59%患有COPD）中，1年生存率为49%。 一项前瞻性纵向研究调查了315例不同原因呼吸衰竭患者（95例COPD是呼吸衰竭的原发性或继发性病因）中机械通气时间延长对生存和生活质量的影响。 在从撤机设施出院存活下来的患者中，54%与呼吸机分离，30%在出院时仍然应用呼吸机。 呼吸机脱离患者的 1 年生存率为 63%，应呼吸机患者的 1 年生存率为 22%。 生存率不受呼吸衰竭潜在病因的影响，包括COPD。 12个月后，SF36体格总结评分和精神总结评分恢复到病前值，85%的患者表示愿意再次通气。 在资源匮乏的国家，由于室内/室外空气污染高（吸烟、室内暴露于煤炭和工作场所的灰尘），COPD和哮喘的负担过高。 慢性呼吸道疾病造成的死亡人数对发展中国家的公共卫生系统来说是一个真正的挑战，因为在低收入和中等收入国家，死于非传染性疾病的风险最高。 此外，在大多数低收入和中等收入国家，ICU稀缺，资源有限。 有创机械通气的可用性尤其有限，其使用与高风险相关，尤其是呼吸机相关性肺炎的死亡风险。与高收入国家一样，NIV 应优先于有创通气，尤其是在 COPD 加重的情况下。 最近一项meta分析总结了这些国家的经验，报告称，该人群中成人的死亡风险为中等（16%），成人平均无创通气失败率为28.5%。 对于COPD加重，使用NIV作为主要通气模式的比率从2000年的29%增加到2012年的97%。 这一变化与NIV失败率（学习曲线）、呼吸机相关性肺炎和同时使用抗生素的发生率逐渐下降有关。 这些数据表明，应适用于低收入和中等收入国家。 NIV具有众所周知的缺点。患者耐受性可能由于患者不适、呼吸困难、皮肤损伤和幽闭恐惧症而降低。 此外，护理人员技能对于该技术的成功非常重要。 高流量可能是另一种方法。 最近一项研究纳入了12例最初需要NIV的高碳酸血症COPD轻度至中度加重患者，短时间应用30 l/min的高流量鼻导管可减少吸气努力，并导致类似于在中等压力支持水平下给予NIV的效果。 此外，高流量鼻导管是一种比NIV更舒适的技术。 鉴于大约15%的COPD患者无法应用NIV。 这些尝试包括吸入氦气和氧气混合物，这需要复杂的设置和特定的呼吸机。 由于与空气相比密度低，氦氧/氧能显著增强了NIV减少患者用力和改善气体交换的能力。 然而，尽管一些生理变量有所改善，但随机对照试验并未显示使用氦氧混合物的临床获益（即降低插管率或死亡率）。 仅使用无创通气已经达到的相对较低的插管率可能可以解释氦氧混合物缺乏益处的原因。 最近，体外二氧化碳清除已考虑将作为NIV的可能辅助手段，以避免对NIV无反应的患者进行插管。 将 NIV 与体外二氧化碳清除相结合可改善肺泡通气并减少呼吸肌负荷。 体外二氧化碳清除术也可用于加速有创通气撤机，因为它可以防止无效的浅呼吸模式，并通过保持稳定的PaCO2来减少吸气做功。 虽然这些装置有效地消除了二氧化碳，但它们对COPD患者的有效性的实验证据有限。 因为与体外二氧化碳清除相关的并发症目前尚未证明对COPD的益处 。 改善COPD患者预后的另一种策略是优化患者与呼吸机的相互作用。 与压力支持通气的情况相反，成比例的通气模式通过提供与其吸气努力成比例的辅助水平来帮助患者。 有两种比例模式：神经调节通气辅助 （NAVA） 和比例辅助通气 （PAV）。 NAVA是一种基于膈肌电信号产生触发，循环和调节吸气气流的模式。 在呼吸机辅助期间，PEEPi没有影响，因为它始于患者自己的呼吸努力;此外，由于患者与呼吸机的相互作用更好，NIV期间不应有漏气的影响。 一些研究表明，与压力支持通气相比，NAVA可改善患者与呼吸机的互动性、膈肌效率和患者舒适度。 然而，尽管NAVA可能对撤机困难有益，但尚未证明NAVA优于PAV的明显临床优势。 对于PAV，吸气辅助与吸气肌的活动成正比，吸气肌的活动是使用呼吸系统运动方程，根据测量的流量和体积计算得出的。 PAV可防止高潮气量和随后的动态恶性充气。 与压力支持通气相比，使用PAV可缩短撤机时间。 接受NIV或有创通气治疗患者的一个显著特征是ICU或再入院率高。 至少有50%的ICU住院患者将在一年内再次入院，在一些研究中，这一比例可以达到80%。 有两个因素可以解释这种高比率。 首先，患者可能继续需要在家中通气，但这种做法尚未得到广泛发展。 最近对ICU入院后存活的患者进行的家用NIV试验表明，这些患者具有重要的潜在益处。 其次，其中许多患者有未经治疗或未确诊的合并症，尤其是睡眠相关呼吸障碍和心功能不全。 需要采取新的方法来降低这种高再入院率。 超声可用于评估呼吸肌功能并帮助管理机械通气患者，因为它可以粗略估计膈肌功能。 在急诊室COPD急性加重的患者中，膈肌功能障碍与NIV失败有关，但这些结果尚未得到前瞻性验证。 膈肌功能障碍也与撤机失败的风险增加有关。 超声也可用于检查膈肌膈外吸气肌功能，例如聚焦于肋间胸骨旁肌.胸骨旁肋间活动增加与膈肌功能障碍和撤机失败有关。 超声也可用于对COPD患者的肺部进行成像，并可能有助于鉴别这些患者急性呼吸困难的病因。 它还可以帮助识别气胸，胸腔积液，实变或心源性水肿。 呼吸肌的这种超声成像是否改善患者预后仍有待确定。 此外，还需要培训和技能，以确保安全和有价值的实施。 图例 6 胸骨旁肋间肌的示意图（A）和超声图像，具有B模式（B）和时间运动模式，允许测量吸气和呼气厚度（C) 文献周周听 今天最动听 好了 就到这里吧。  推荐：Macrophage 校审：Macrophage 声优：Macrophage 点赞加关注 有声不迷路  分享与点赞是对作者最大的鼓励 |
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