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汗原指人体在运动或其他因素下通过皮表毛孔排出的液体。适当出汗是人体新陈代谢过程中的正常排泄现象，属于生理性汗出。 生理之汗 汗为五液之一，即“五脏化液，心为汗……”（《素问·宣明五气》）。依据“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”（《灵枢·决气》），可知汗是津液代谢外现于肌表的产物。《医碥》认为：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗”，可知尿与汗均由津液化生。此外，由于津液与血均源于脾胃化生的水谷，津液又为血生成的重要物质，故有津血同源或汗血同源之称。此如《血证论》所说：“汗者阳分之水，血者阴分之液，阴与阳原无间隔，血与水本不相离。” 何以为汗？《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，说明汗是阴阳二气交互作用的产物，人体内的津液随阳气而布于体表，又通过阳气的蒸腾气化作用出于腠理而成为汗。对此，《素问·阴阳应象大论》比象而言：“阳之汗，以天地之雨名之”。张景岳进一步解释道：“汗出于阳而本于阴，故以天地之雨名之。雨即人之汗，汗即天之雨，皆阴精之所化。知雨之为义，则可与言汗矣。”吴鞠通亦说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。” 五脏之中，汗为心之液，与其他四脏却也有密切关系，如肺主气，外合皮毛，唯其宣通卫气才能敷布，津液随卫气而至体表。卫气护卫体表、司开合，腠理开，玄府通，汗液外泄；腠理闭，玄府不通，则汗不能出。脾胃为后天之本，津液生化之源，脾土健运，则汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝气条达，汗液才能外出。肾为水脏，统主五液，肾精充足，则水有下源，汗液乃充。 由此可知，汗是受机体内、外环因素的影响，如“天暑衣厚则腠理开，故汗出”（《灵枢·五癃津液别》），另如渴饮热汤、进食辛辣及情绪激动、劳作奔走等，阴阳二气随之自行调节而导致的结果，具有滋润肌肤、调节体温、排出废液的作用，对于保持人体阴阳、寒热、燥湿的平衡具有不可或缺的作用。 病理之汗 汗出异常缘于人体阴阳失衡。其表现一是不该出而出的多汗，二是该出而少出或不出的无汗、少汗。究其成因，这些都与邪气的性质与正气亏虚的状态有密切关系。 就邪气致汗而言，风为阳邪，其性疏泄，故风邪犯表，腠理开泄，多有汗出；暑、火均为阳邪，其性炎热，既可蒸津外出而见多汗，也易耗津伤气而见无汗；寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞，腠理收闭，故寒邪侵犯多为无汗。 就正虚致汗而言，阴虚者阳气相对偏盛，阳强不能密，迫津外出而见汗出过多；阳虚者，不能固护，腠理不闭，阴津不敛，亦见多汗。此如《三因极一病证方论》言：“人之气血，犹阴阳之水火，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗，如水热自涌。阳虚者阴必乘，故发厥自汗，如水溢自流。”至于正虚而无汗、少汗者，或因阴虚无源作汗，或因阳虚无力蒸化成汗。 多汗可见于多种疾病的发生发展过程中，临证常见的形式有以下几种。 白昼汗出，动辄尤甚者，是谓自汗，一般认为多由气虚或阳虚而致。寐中汗出，醒来即止者，是谓盗汗，一般认为多由阴虚而致。然临证并不尽然，如《景岳全书》指出：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《笔花医镜》也说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。” 汗出色黄染衣者，是谓黄汗，多为湿热内郁之征。热病过程中，全身恶寒战栗，而继之汗出，是谓战汗，属于身体邪正相争，为病变发展的转折点。 病情危笃之时，若见汗出如珠如油、质黏者，此为亡阴之汗；若冷汗淋漓如水者，此为亡阳之汗。二者统称之为“脱汗”或“绝汗”，为阴阳虚极、将欲离决之候，即“绝汗乃出，出则死也”（《素问·脉要精微论》）。 除了可见于全身外，多汗还可见于身体某一局部，如：①头汗，多因于上焦邪热或中焦湿热上蒸，或虚阳上浮所致；②心胸汗，多见于思虑过度，暗耗心血者；③半身汗，多因于经络阻闭，气血运行不周，常为中风病之先兆；④手足汗，多见于脾胃湿热者，若无它症则属正常。 汗出过多对人体的损害一是伤津耗气，如“津脱者，腠理开，汗大泄”（《灵枢·决气》），“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”（《素问·举痛论》）；二是消减血液，即“夺血者无汗，夺汗者无血”（《灵枢·营卫生会》）。因此，对于多汗的治疗，当在辨证论治治本的基础上，合以敛汗药治标，如麻黄根、浮小麦、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等。 另外《黄帝内经·素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”
如果大量出汗，量比正常人明显增多，或局限于某个部位出汗，则属于病理性出汗，而但头汗出，属于局部出汗的一种，即指仅头面部汗出，其他部位出汗较少，或基本无汗。今就头汗出问题论述个人观点： 111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。” 第111条为火劫伤津而热迫津泄出现但头汗出。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也⑵。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。[134] 第134条论误下热与水结的大结胸证与治法。文中的“阳气内陷”遥对第15条的“其气上冲”，以说明误下后的两种可能。若误下而不结胸，热与湿结发生小便不利的，则身必发黄，以辨同一误下，而有水结和湿郁的不同。此处言但头汗出，余处无汗，齐颈而还，且有小便不利，身黄。说明病机由于太阳病误下伤脾，形成黄证。 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。[136] 第136条论结胸与大柴胡汤证、大陷胸汤证的鉴别分析，以免二证混为一谈。说明大陷胸证存在头部微汗出之表现。病机还是脾运化水湿作用障碍造成。 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。[147] 147条论少阳病兼太阴脾寒证，由于伤寒误用下法导致邪气未解合病脾阳损伤，应了实则阳明，虚则太阴的 病机，出现但头汗出症。 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕⑵，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。[148] 148条论少阳证的阳微结而与纯阴结的分析，它示人少阳为病而变化多端的事实。邪气结与少阳，造成头汗出，是由于气机不畅造成的。 阳明病，下血讝语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。[216] 第216条论阳明在经之热不解，而有热入血室之变，是论妇人之病。属于合病造成的但头汗出，也是合病热入血室的指征。 阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊𢙐，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。[228] 228条论阳明病热在上则心烦头汗出。 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也⑴；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄⑵，茵陈蒿汤主之⑶。[236] 第236条论湿热发黄证治。 伤寒七八白，身黄如橘子色⑴，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之⑵。〔260〕 第260条论湿热在里， 以上是经方治疗头汗出条文和病理机制。但是临床上较为常见的一种病理性但头汗出，很多中医沉浸在汗出则止汗的局限性思维中，是服药汗止停药汗出的的根源所在。笔者认为，《伤寒论》中导致“但头汗出”的机理有4个，即热与有形之邪相结（湿热）、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。湿热引起的满头大汗其形成机理是：湿热熏蒸，火热上炎，热迫津泄则但头汗出。湿性黏腻下趋，湿邪闭阻于下，则头面以下出汗少或无汗。此类证型是临床常见证型，具备一下指征者即是： 第一：小便不利。 第二：口渴欲饮水。 第三：恶寒发热。 第四：四肢不温。 第五：舌苔黄腻，脉濡数。 如果但头汗出伴随以上症状，治宜清利湿热，可用张仲景的茵陈蒿汤 茵陈蒿汤由茵陈、大黄、栀子组成。 陈某某，男，41岁，马来西亚人，形体肥胖。1999年7月22日初诊：胸部以上汗出2年余，伴头重．失眠。近日身热便烂，有下重感，口干喜热饮，四肢关节疼痛。查：舌暗红，苔薄黄，脉沉滑。此为湿热作祟，与葛根芩连汤合栀子干姜汤。疏方：葛根30g，黄芩10g，黄连10g，栀子12g，干姜10g，炙甘草6g，2剂。7月26日二诊：诉胃脘部有温暖感，大便清爽。但仍头重汗出，心烦易怒，口干稍苦，关节疼痛，夜间咳嗽有痰。查：舌边尖红，苔薄黄，脉弦滑数，血压130／100mmHg。大肠湿热暂除，但中焦之湿热有熏蒸肝胆之势，与茵陈蒿汤合柴胡加龙牡汤，疏方：绵茵陈15g，生栀子12g，黄柏10g，柴胡12g，生龙骨、生牡蛎各30g，先煎，黄芩10g，茯苓15g，薄荷6g，白芍10g，炙甘草6g，2剂。7月29日三诊：头汗出止，头重减轻，关节疼痛消失，但稍有牵拉感，血压120／90mmHg，舌红苔黄，脉沉。继与上方加葛根15g，5剂，调理善后。 樊某某，女，71岁。初诊于1962年春，自诉一周前受风寒后，始觉恶寒，发热，头痛，体痛，自服感冒成药数种（发汗及微下），均未获效。5天后，头痛、体痛虽除，但症现低热，寒热往来，头汗出，微恶寒，手足逆冷，胸胁痞满，心下微烦，食纳减半，口微渴，大便干结，3日未解，小便不利。请先父往诊，脉微弦，苔薄白，咽微红。结合证脉，诊为太阳、少阳合病。治以柴胡桂枝干姜汤加桔梗方（柴胡12g，桂枝6g，干姜3g，天花粉30g，黄芩、、桔梗各9g，牡蛎、生甘草各6g），4剂而愈。 患者：段某性别：男年龄：26岁初诊日期：2015年8月28日头出汗6年余。2010年因参加学生会演讲时紧张，头出汗至今，他服用过桂枝汤类方无数，均不见效。刻下：头出汗，情绪紧张时、劳力时、喝汤时加重，冬天也照样出汗，苦不堪言。舌下静脉，迂曲怒张，舌质淡红，舌边右侧有白涎，舌中竖裂纹，脉浮弦滑，易生闷气。辨证：气郁处方：柴胡桂枝干姜汤方组：柴胡125克 桂枝45克 干姜30克 黄芩45克 天花粉60克 生牡蛎30克 炙甘草30克剂量：1剂。煎服方法：取冷水2400ml，先浸泡30分钟，煎至1200ml，去药重煎至600ml，分三次温服。忌：苦瓜，冰镇冷饮。治疗效果：服一剂第二天汗止。 张某，男，43岁。头汗6年，每天早晨头汗淋漓，四季皆然，虽经多法治疗而不效。现症见：近半年来加重，每至黎明前开始颜面热感，继则头汗出，汗出淋漓，全身发凉，白天困倦无力，动则心悸，颜面苍白，舌淡苔薄白，脉沉迟而细。证属阳气虚衰，阴寒内盛，治宜扶阳抑阴，方用真武汤加味，药用： 附片30 g(先煎)，白术10 g，茯苓、白芍各15 g，黄芪30 g，生姜4片。4剂。 二诊：服药后，头汗竟止，精神转佳，继以原方出入10余剂调理，以巩固疗效。 随访2年未复发。 宋代伤寒家许叔微《伤寒九十论》记载一案：酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。医者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑。然大便结者，为虚结也。安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利，未有秘结。予谓此半在表、半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。 《活人书》论伤寒小儿、大人治法∶一般但小分剂，药性差凉耳。问∶头汗出者，何也？病患表实里虚，元腑不开则阳气上，出汗者见于头。凡头汗出者，五内干枯，胞中空虚，津液少也。慎不可下，下之者谓之重虚。然头汗出者有数证∶伤寒五、六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也，脉沉亦有里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。（小柴胡汤主之。）伤寒五、六日，已汗下，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此表未解。（柴胡桂枝干姜汤主之。）病患但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，（五苓散、茵陈汤。）阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 ，饥不能食，但头汗出者，（栀子豉汤主之。）心下紧满，无大热，头汗出者，（茯苓汤主之。仲景云∶伤寒心下紧满，无大热，但头汗出者，此名为水结在胸胁，以汗头出别水结证，用小半夏加茯苓汤。）
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