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翻译：张兆毓（17级临床医学五年制） 校正：居旻杰 审阅：罗哲 文字编辑：贺黉裕  大多数常规心脏手术后的患者很快能恢复营养摄入，因此很少需要进行特定的营养评估和支持。然而，既往存在营养不良（尤其是低体重）、或围手术期因出现并发症而住重症监护室的患者，则建议尽早采取干预措施以优化营养治疗，以降低营养不良的风险。 营养评估 在患者入院时应该评估他们的营养状况。这些简单有用的方法包括： 体重，身高和体重指数（BMI，kg/m2）;正常的BMI在18.5-24.9kg/m2; 体格检查，重点在于通过肌肉的质量和活动来评估肌肉的力量和协调性； 是否存在水肿，体温和口腔是否健康。 例如，肌肉力量弱和口腔卫生差的老年患者在恢复期可能无法独立进食。这些患者和ICU危重病人可能需要补充性或全营养支持。 筛选发生营养不良的高危患者，可使用筛查问卷，如主观综合性营养评估（Subjective Global Assessment, SGA），营养风险筛查（Nutritional Risk Screening, NRS 2002），营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool,MUST）以及NUTRIC评分。 营养状况的生化指标（如血浆转铁蛋白和3-甲基组氨酸浓度）在全面的临床检查和评估中，很少能提供有用的信息，除非患者存在特定的代谢紊乱。 如果需要额外的营养评估，可采用身体组成成分的测量方法来评估体脂率、瘦体重（去脂体重）、骨量和含水量。这些方法包括通过皮肤皱褶厚度测量体脂率，通过生物阻抗测定水、脂肪含量和瘦组织。这些技术方法对于入院时的初次评估方便易行，但是否能应用于ICU危重病人的持续性评估，尚未得到验证。因此，不恰当的应用这些技术只能获得误导性的结果。表19.1给出了BMI和体脂百分比的正常值。  那些能更准确的估计身体的组成成分的方法就更复杂，无法在临床实践中得到推广。表19.2简要总结了一些估计身体成分的方法及其相关原理。  02 正常的营养需求 能量平衡 为了实现能量平衡（能量摄入-能量消耗=能量平衡），对于正常健康的个体来说，男性平均每日需要摄入约2500kcal，女性为2000kcal。如果个体能保持能量平衡，体重就能稳定。 能量摄入量 我们无法通过直接测热法计算食物的总化学能。人体能利用的能量称为可代谢能量。能量可用性的差异在于：1、并非所有的食物都从胃肠道吸收，2、代谢本身的能量消耗，3、蛋白质的不完全氧化，4、粪便和尿液的能量损失。 总能量摄入主要分布于三种营养素——碳水化合物、脂肪、蛋白质。摄入能量过量会被存储为糖原、脂肪和蛋白质。脂肪组织能量密度高、细胞更新慢，是人体储存多余能量最优选最有效的方式。细胞内糖原必须与水一起储存。主动代谢和细胞更新需要蛋白质，因此蛋白质储存需要消耗高能量。机体没有储存酒精的能力，因此在三种主要营养素之前必须优先代谢酒精,代谢能为7kcal/g。 表19.3显示了三种常量营养素的代谢能和每日能量的推荐摄入量。  通过记录食物的消耗量和组成可用来测量总能量的摄入。已公布的表格中提供了食品的能量含量，并且正确汇报和整理后，可以很容易地确定总能量摄入量。 能量消耗 与能量摄入相比，能量消耗更难以测定。间接量热法是用于测定能量消耗、个体化指导能量摄入的金标准。 间接量热法通过测量静息代谢率（RMR）来实现。静息代谢率是身体休息时所需的最小能量，这些能量为必要的身体活动提供燃料、并使器官和组织保持正常工作。它需要在禁食过夜（8-10h）后，在温度适中的环境下，对清醒的、仰卧休息的人进行的标准化测量。 根据耗氧量（VO2），二氧化碳产量（VCO2）和额外的氮排泄量，可以准确地计算总能量消耗，以及在健康和疾病中的三大营养素（蛋白质、脂肪、糖类）的氧化。 计算人类能量消耗通用的间接测量热测定公式是Elia和Weir的公式： RMR(kcal/min)=[15.818VO2(l/min)+5.176 VCO2(l/min)]/4.18. 以下改良公式能通过氮排放测定，提高测定准确度 RMR(kcal/min)=[16.489VO2(l/min)+4.628 VCO2(l/min)-9.079N(g)]/4.18. 对能量底物代谢量的评估可以通过测量呼吸商（RQ）来获得，呼吸商是指产生的二氧化碳和消耗的氧气VCO2/VO2之间的体积关系。碳水化合物氧化时RQ近似为1，脂肪氧化时RQ接近0.7。 当然，目前已经开发出了基于年龄和人体测量学的预测方程，因此不再需要准确测量RMR的设备了。 对于健康人群，与个体化的间接测定法相比，Mifflin-St Jeor方程在75%的情况下都是准确的： RMR（kcal/天）=10×体重（kg）＋6.25×身高（cm）－5×年龄（年）＋5（男性） RMR（kcal/天）=10×体重（kg）＋6.25x身高（cm）－ 5×年龄（年）-161（女性） 在疾病状态下，改良的Penn State方程则能较好的考虑到体温变化和分钟通气量变化所产生的代谢效应： RMR (kcal/ 天) = Mifflin× 0.96 ＋ Tmax×167 ＋ VE× 31 － 6212 (男性), RMR (kcal/ 天) = Mifflin × 0.74 ＋ Tmax×85 ＋ VE× 64 － 3085 (女性). 这里Mifflin是根据Mifflin-St Jeor方程估算的RMR，Tmax是前24小时内的最高体温（℃），VE是以L/min为单位的分钟通气量。 03 疾病状态下的营养需求 除极端病例外（如严重二尖瓣狭窄导致的恶病质，肺移植患者的BMI极端值），心脏病患者与其他接受大手术和入住ICU的患者没有差异。心脏手术的围手术期可出现外科并发症，如：脓毒症、中风、肾功能衰竭、长期机械通气和肠缺血。这些并发症对营养康复管理有直接的影响。 与健康个体相比，危重病人对能量的储备特别是蛋白质有更高的的转化和调动。即使在已经实现能量平衡的情况下，由于患者的激素水平变化和炎症反应的作用，也会导致上述状况的发生。因此，与健康个体相比，即使患者长期卧床，其静息代谢率也会增加约25％。而对于严重烧伤的的患者，其RMR甚至可以是基线值的两倍。 当排除发热造成的影响后，我们发现由手术、创伤引起的炎症反应可导致的代谢增加。而这种代谢的增加与损伤的类型无关。在大手术、创伤和脓毒症状态下，发热能加快基础代谢和蛋白质分解代谢。与健康个体相比，这些患者的静息代谢率可增加1.5倍。发热患者体温每升高一度，代谢率增加约10％。由此可使一些最严重的患者能量需求增加至40-50kcal / kg /天（正常数值约为25kcal / kg /天）。在感染的急性发热阶段，会存在额外的盐和水潴留，导致水肿加剧、肾和呼吸相关的并发症增加。因此，建议连续体重监测以评估能量平衡和体重变化。但在临床实践中，很难准确测量重症患者的体重，并且由于液体平衡的差异性极大，导致连续体重监测对于评估营养状况的参考价值有限。 当机体处于持续炎症反应状态，由于皮质醇和儿茶酚胺浓度的增加、胰岛素抵抗，导致蛋白质分解代谢显著增加。可通过测量尿氮损失（氧化的蛋白= 6.25×氮排出）来评估蛋白质损耗，重症患者可以超过200g /天。从骨骼肌释放的氨基酸用于糖异生和蛋白质合成，因此疾病状态下蛋白质转化和脂肪降解作用增强，以满足机体对能量需求的增加。 间接量热法仍然是测量患者能量需求的最准确方法。除此以外，在大多数情况下，基于患者入院体重的预测方程联合疾病状态，将为患者提供适当的营养支持。在临床实践中，通常将25-30kcal/kg/天作为大多数重症患者的初始能量目标。 04 三大营养素 蛋白 与健康个体 0.8g / kg /天的膳食参考摄入量（DRI）相比，研究表明危重患者对蛋白质的需求增加。因此指南共识推荐对于危重患者，蛋白质供给量应为1.2-1.5g / kg /天，蛋白质供能占总能量供给的15-20％。如果蛋白质被代谢用于糖异生，则骨骼肌质量和结构蛋白质将减少，导致机体伤口愈合能力和免疫反应受损。对于肾功能衰竭和胃肠道丢失增加的患者，应重新评估和增加蛋白质摄入量。当然，我们也应考虑到对于氮质血症和尿毒症患者而言，过量的蛋白质摄入会使患者的意识状态和的颅内病变恶化。因此，合理评估蛋白质摄入对患者的恢复很重要。尽管在临床实践中很少进行氮平衡的测量，但它将改善个体化的蛋白质需求。 碳水化合物 建议每日摄入的碳水化合物（葡萄糖，低聚糖和多糖）在2-6g/kg/天之间。最佳量还需参考节氮的需求和患者代谢碳水化合物的能力。与此同时还要考虑胰岛素的使用（胰岛素使血糖维持在8-10mmol / l）和血乳酸水平。碳水化合物供能应占每日总能量摄入量的30-70％左右。 脂肪 通常脂肪功能占总能量供给的15-35％。如果以脂肪乳剂形式给药，相当于约0.5-1.5g / kg /天，最大2g/kg/天。当以静脉内脂肪乳剂形式给药时，如果以超过0.11g/kg/h的速率给药，则患者存在代谢并发症的风险。过量的脂质将导致过度喂养综合征，临床表现为高甘油三酯血症、呼吸窘迫、肝功能异常和凝血病。10％异丙酚乳剂的热卡含量为 1.1cal/ml，应纳入总热量和脂肪摄入量的统计中。 05 给药的时机和途径 肠内营养 如果患者无法在24-48小时内恢复经口进食，建议插入鼻饲管以开始补充性或全肠内营养支持。心胸外科病人大多能耐受肠内营养，只有极少数患者存在肠内营养禁忌症（表19.4）。临床上常见的误区是认为那些需要强心药的休克病人无法耐受肠内营养。  已证明肠内营养不仅比肠外营养更简便易行，而且更能保证营养的充分供给、降低代谢并发症和保持胃肠道屏障的完整性。并降低感染率、住院时间和器官衰竭的发生率。虽然没有确凿证据表明鼻饲管是否应放置在幽门后，但当持续存在大量胃肠减压时，在开始肠外营养之前，最好尝试将营养管放到幽门后进行肠内营养。 胃肠蠕动受损表现为腹胀和胃残余量增加。如果胃肠动力受损导致卡路里摄入不足时，应及时考虑补充性或全肠外营养。肠内营养的耐受良好的指标是4-6小时胃残余量在3-500ml之间。 肠内营养的组成 大多数商品化的肠内营养剂的能量密度为1-1.25kcal /ml。高能量密度的营养剂可用于肾损伤患者。根据生产厂商的不同，蛋白质、脂肪和碳水化合物供能的比例分别约为15-25％，25-35％和40-60％。  图19.1提出了启动肠内营养的流程图。  在启动前先行胃肠减压。如果没有消化液吸出，则需通过胸片和/或吹气试验以明确鼻胃管是否在位。 ●如果减压量> 250ml，等待4h后再次减压，一旦减压量<250ml，则开始肠内营养。常规处方乳果糖15mlTDS（一天三次）。 ● 如果减压量250-500ml，考虑给药： 甲氧氯普胺10 mg静脉注射TDS 红霉素200 mg静脉滴注TDS 多潘立酮30-40 mg经鼻胃管。 ● 如果患者在3-5天内仍未到达所需能量的 50％以上，则应开始补充性肠外营养。 肠外营养 对于肠内营养不足的患者，应开始补充性或全肠外营养。肠外营养是高渗性的，需要通过专门的中心静脉通路给药，并应由临床药师结合营养师的建议和指导后实施。对于营养状态良好的患者，可在初始3-5天内无法建立肠内营养后，开始肠外营养。 脂肪的供给可以高达1.2g / kg /天。同时需适量补充维生素，微量元素和磷酸盐。 06 肾功能衰竭患者的营养调整 据报道，高达25-30％的心脏手术患者术后会发生急性肾损伤，并且大部分患者在进入ICU时需要肾脏替代治疗。对于ICU危重病人，肾功能损害和衰竭是直接影响营养管理的常见并发症。所有三大营养素的代谢均发生改变，胰岛素清除率降低，胰高血糖素降低。 |
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