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最新发现：目前评估营养风险的方法还无法识别哪些ICU患者可能受益于特定营养干预。在总体水平上，早期的全能量营养似乎并不能改善结局。包含特定营养成分的配方营养液已被证明可改善高血糖患者的血糖结果，但不影响以患者为中心的结局。总结：根据最近的研究，危重病早期的全能量喂养对整体人群没有明显的益处，甚至可能有害。其背后的机制是未知的，仍然只局限于理论。目前缺乏评估ICU营养风险的工具，以确定哪些患者将从特定的营养干预中受益。喂养的最佳成分和肠内喂养不耐受的具体干预措施的适应症仍不确定。 最近发表了几项评估危重病期间营养治疗的重要研究。虽然它们与一些早期的数据和目前被广泛接受的观点和信念有些冲突，但它们增进了我们对重症监护营养的理解。这篇综述总结了这些研究的结果，为相互矛盾的结果提供了可能的解释，并强调了未来研究中尚未解决的问题。重要的是要认识到，这些营养干预的随机临床试验都是在发达国家资源充足的ICU中进行的，抽样的人群主要是肥胖率高的人群，并排除了先前存在营养不良的患者。
危重病人的营养评估通常是在入ICU的早期完成的1。这主要是评估病人是否符合营养不良的标准，如在ICU入院前摄食减少或在前几个月体重显著下降，并可能有助于评估再喂养综合征的风险。然而，这一评估并不能区分将从早期全热量和/或蛋白质营养支持中受益的患者和那些不受益的患者。然而，最近的随机对照试验已经证实，在总体水平上，全能量喂养对患者没有好处（见下文）。是否有合适的工具能让研究人员和临床医生确定可能受益于特定营养支持的患者(例如早期全热量、高蛋白、低碳水化合物)，或者哪些患者在这类治疗中出现不良结果的风险较高，目前仍不清楚2。
已经提出了许多营养评估方法。BMI可以代表广泛使用的筛查工具。血清白蛋白和前白蛋白等生化标志物也得到了推广。研究表明，这三种标记物都不能很好地衡量营养风险3,4。BMI不考虑身体成分或近期变化，生化指标受危重病本身的影响很大。在对一个大的RCT（PERMiT）的事后分析中，显著的是，入组时的低血清前白蛋白确定了一个受益的亚组，尽管是由于允许的喂养不足5。临床医生评估工具，如主观全面评估、营养风险筛查，或营养和营养学学会和美国肠外和肠内营养学会的共识已在非危重症中被发展和验证6-8。营养评分是综合年龄、急性生理学和慢性健康评估II评分、序贯性器官衰竭评估评分、共病、ICU入院前住院时间（有或无血清IL-6水平）的综合评分，专门用于评估危重病人的营养风险9-11。该评分的局限性在于它包含两个疾病严重程度评分，而疾病严重程度本身与肠内喂养不耐受以及能量和蛋白质输送减少有关12。虽然营养评分、ICU中随后的能量和蛋白质摄入与更糟糕的结局之间存在预期的关联9,11，但营养评分尚未被证实是一种可用于前瞻性地确定哪些患者将从特定营养治疗中受益的有效工具。在两项随机对照试验的事后分析中，营养评分没有确定受益于营养干预的亚组5,13。最近，肌肉减少和/或无力被认为比传统的测量更能反映营养状况。新的潜在的营养风险评估工具正在开发，以评估肌肉减少和无力，但它们的使用仅限于研究目的。超声测量股四头肌的肌肉体积已被提出作为一种无创床旁营养评估工具14。基线测量可以识别有风险的患者，并且随着时间的变化可以提供关于治疗反应的阶段性信息，这在RCT中是一个有用的替代结果15,16。另一种成像方式是使用CT扫描肌肉体积17。最初的研究使用在腰椎椎体水平的腰大肌面积，随后的研究将非腰大肌面积加入到这个测量中18,19。最近的数据已经能够区分肌肉、肌肉脂肪和非肌肉脂肪，并提出使用这些脂肪的比例来评估营养状况20。但CT辐射剂量和病人必须转移到CT机使该方法受到限制。迫切需要更多的先进技术来精确测量营养风险15,16。虽然确定最有可能从特定营养干预中获益的危重病人的概念是合理的，但实施这些工具的努力总体上不尽如人意。如果目标是在疾病的最佳阶段为最有可能受益的人群提供营养治疗，那么必须发现、验证和最终证明精确有效的营养风险测量方法，以改善RCTs患者的预后。危重病期间营养的重要性具有较高的内容有效性2。最近研究的主要结果总结如下。
假设在危重病的急性期避免或最小化负能量平衡是有益的。针对“早期实现估计的全能量目标会改善结局吗?”有很多研究，见表1。一项具有里程碑意义的研究表明，与最初的假设相反，在危重症或大手术后早期使用肠外营养来满足估计的能量需求并无益处21。此外，在早期补充肠外营养的患者中发现更多的感染和更严重的肌无力21,22。对这些发现的最初解释是，肠外营养的成分或输送途径是有害的，而不是因为能量或蛋白质本身的价值。然而，后来的研究对这一假设提出了质疑23,24,25。一项仅包括危重病人的单中心试验使用热量测定法和24小时尿尿素来指示营养指标，并根据这些指标提供肠内营养和肠外营养26。但与常规治疗相比，没有观察到干预治疗的益处。一项对78例急性肺损伤患者的单中心研究报告显示，在ICU出院后继续进行的早期肠内全营养干预，死亡风险增加了两倍以上27,28。然而，较大的效应值表明结果具有I类错误。四项高内部有效性的多中心临床试验报告显示，有意的营养相对不足、无论是低热量或常规喂养，患者结局与完全肠内营养相似，但肠内喂养不耐受较少29-32。此外，一项单独的多中心试验报告显示，接受全肠内营养的休克患者比接受肠外营养的休克患者更容易诊断出严重的具有形式/临床表现的喂养不耐受（Ogilvie综合征和非闭塞性肠系膜缺血）25。尽管不同的营养治疗方法（营养性、低热量或全量）在总体水平上对死亡率有相似的影响，但在全能量肠内营养中，特定患者可能面临更大的具有潜在生命威胁的并发症的风险，并可能受益于特定的能量输送方法25,33。在总体水平上，服用促胃肠动力药物将有助于通过肠内途径提供更多营养，但这似乎不会导致以病人为中心的结局的任何改善34,35。推测导致某些患者早期全喂养不良结果的机制包括过度喂养(也由于内源性能量产生)、抑制自噬、出现再喂养综合征和适应性厌食症(与胃肠动力下降有关)36。虽然提供完全的能量需求在急性期是没有好处的，但在危重症期间长期饥饿可能是有害的，肠内营养应该可以改善预后37和减少危重症后期的喂养不耐受38。低热量喂养的最佳时间和最长安全持续时间是未知的。这很重要，因为如果在重症急性期解决后实施营养治疗，可能会产生更大的影响然而，目前还没有经过验证的技术来确定危重疾病阶段何时开始或结束营养。最近的研究表明，在提供相似的能量和蛋白质水平时，肠外营养在统计学上并不逊于肠内营养24,25。然而，重要的是，在这些试验中，肠外营养都是用于短期(3-5天)和高收入的ICU中。一项荟萃分析报告称，当只考虑摄入相似热量的试验时，肠外营养与更多感染性并发症并不具有相关性40。对这些肠外营养研究结果的解释是有重大意义的，因为如果营养途径无关紧要，那么（补充）肠外营养可用于在重大疾病的后期或恢复阶段以达到特定目标41,42，但在确定这些阶段的时间以及各自的具体目标方面仍面临重大挑战。根据近期临床实践的时间、剂量和途径指南，目前的想法是在48小时内开始低热量肠内营养，在危重病的“早期”阶段不通过任何途径提供全剂量营养44。在后期，如果不能耐受肠内营养，可使用肠外营养以达到能量目标39。由于缺乏对喂养不耐受的一致定义，目前对于促胃肠动力药的使用指征还未达成共识45。表1：针对“早期实现估计的全能量目标会改善结局吗?”的研究 | | | | | | | | 2个中心（7个ICU），成人ICU患者，NRS评分≥3，未经口饮食 | | | | | “全能量组”在ICU接受大约20–25 kcal/kg/天的治疗，持续3–7天，而“对照”中为5–10 kcal/kg/天，全能量组感染更多，ICU住院时间和机械通气时间更短 | | 2个中心，成人ICU患者，在第3天仍接受低于60%的能量指标，预计在ICU停留5天，存活7天以上 n=305 | | | | 基于第三天的间接量热法，如果不可行，按25 kcal/kg/天 | “全能量组”在ICU接受28 kcal/kg/天，持续4-8天，而“对照组”接受20 kcal/kg/天。在第9天到第28天之间，全能量组的感染较少 | | 44个中心，成人ICU急性肺损伤患者，n=1000 | | | | | “全能量组”接受大约1300 kcal/天，持续5天，“对照组”400 kcal/天，全能量组有更多的胃肠道并发症，其他结果无差异（无机械通气时间，60天死亡率，感染性并发症） | | | | 肠内营养，允许喂食不足（占能量目标的40-60%），持续14天 | | BMI <30 kg / m2的机械通气患者根据Penn State公式计算，其他情况则基于Ireton-Jones公式计算 | 全能量组接受了大约1300 kcal /天，对照组850 kcal/天，结果没有任何差异(90天死亡率、ICU死亡率、ICU住院天数、总住院时间，非ICU住院时间，感染、喂养不耐受、腹泻) | | | | | | 30 kcal/kg/天，非肥胖患者按实际体重计算，肥胖患者按理想体重计算 | 全能量组接受了大约1800 kcal /天，对照组1200 kcal/天.。在第三次中期分析中，整个全能量组的死亡率增加，研究停止。其他结果无差异（住院时间、ICU住院时间、机械通气持续时间、感染） | | | | | | | 全能量组接受了大约1900 kcal /天，对照组1100 kcal/天.。全能量组的能量和蛋白质负平衡较少，其他结果无差异(6个月内的躯体健康总评(PCS)评分、6个月的死亡率、无需器官功能支持天数、感染) | | 46个中心，盲法，成人机械通气患者，预计接受肠内营养至少2天，n=3957 | | | | | 全能量组接受了大约1900 kcal /天，对照组1400 kcal/天..其他结果无差异(90天死亡率、无需器官功能支持天数、感染) |
这里讨论了肠内营养配方中碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例以及每种营养成分的组成，重点讨论了蛋白质的组成。碳水化合物与脂肪比率的任何变化都会影响单位体积的热量负荷。使用能量密集型配方(碳水化合物188 g/1000ml和脂质58 g/1000ml)可以提供大约100%的推荐能量摄入，使用常规配方(碳水化合物125 g/1000ml和脂质27 g/1000ml)可以提供大约70%的推荐能量摄入，同时以盲法可以提供类似数量的蛋白质32,46。与推荐能量摄入的70%相比，提供大约100%的推荐能量摄入并没有减少或增加死亡人数32，但它确实导致了更大的胃残留量、更多的返流或呕吐，以及更频繁地使用促胃肠动力药物32。这样的胃肠道反应可能是由于增加了脂质成分47。小肠对脂质具有剂量依赖性作用，可刺激胃肠道激素的分泌，包括胆囊收缩素和胰高血糖素样肽-1，这些激素可减缓胃排空，增加喂养不耐受性48。虽然在危重症期间碳水化合物和脂类的吸收会减弱49,50，但碳水化合物的吸收会导致危重症患者的血糖水平比健康状态下更高、升高的更持久51。由于这个原因，人们对改变配方以降低给予高血糖患者的碳水化合物负荷非常感兴趣。最近在这一领域发表了四项试验，增加了其他常规营养素（脂类和/或蛋白质），同时减少了碳水化合物52-55（见原文表2）。从这些研究中得到的主要信息是，减少碳水化合物的成分具有适度的降糖作用，同时还能减小血糖波动，减少胰岛素的用量。在这些试验中未发现重大不良反应。这些生理效应是否对以病人为中心的结果有任何影响还没有确定。在健康方面，建议的蛋白质摄入量约为0.8 g/kg体重/天，在常规临床实践中，患者平均每天摄入0.6-0.8 g/kg蛋白质56-57。使用先进的稳定同位素氨基酸示踪技术，最近的研究已经确定，增加蛋白质的输送量不仅可以刺激蛋白质的合成，而且还可以减轻严重疾病期间蛋白质的分解代谢58,59。一些观察性研究报告称，更多的蛋白质与患者受益相关60,61，这可能解释了为什么国际指南建议危重患者通过肠内途径获得的蛋白质应超过1.2-1.5 g/kg体重/天39,62。最近发表了一些小的随机对照试验，评估提高蛋白质输送比例的效果26,63-65。综合来说，与常规治疗相比，这些实验的结果并不支持按照国际指南建议的量提供蛋白质可降低死亡率或改善任何以患者为中心的结果的概念66。考虑到增加蛋白输送并非没有风险56,57，来自大型良好的RCT的数据对临床实践至关重要.多年来，每种常规营养素的各个组成部分一直是研究的重点。人们对使用富含n-3脂肪酸（FAs）的肠溶配方非常感兴趣，但随着OMEGA69和MetaPlus试验70结果的公布，以及推论补充了ω- 3 FAs，例如二十二碳六烯酸和二十碳五烯酸，不能改善危重患者的预后，反而可能有害69，人们对特定FAs的热情有所减弱。目前，人们对常规营养素的组成最感兴趣的是蛋白质成分(氨基酸)。b-羟基-b-甲基丁酸盐(HMB)是氨基酸亮氨酸的代谢物，已被证明可以增加不同人群的肌肉质量和提高肌肉强度71。与安慰剂相比，在严重创伤后的危重病人中补充HMB明显减少了蛋白质的丢失，但没有收集到可以增加肌肉质量或力量的数据72。最近，88名危重病患者被随机分为每日联合补充HMB（HMB 3 g，精氨酸14g和谷氨酰胺14g）或常规治疗组73。两组在第10天的肌肉损失无统计学差异。补充亮氨酸的小型试验引起了人们对在危重病人中测量肌肉消耗和蛋白质转换的可行性的关注74。根据迄今为止有限的证据，特定氨基酸的急性使用应该仅限于RCT。基于这些最新的发现，我们建议未来的研究应该整合时间、剂量和途径，而不是将它们分开。荟萃分析不应单独评估剂量、时间或路径，而应综合考虑重症监护营养的所有方面。表3总结了几个应该优先考虑的基本的广泛的研究问题。
| | | | | | | | | | | | | 包括胃肠道（胃、小肠、大肠）不同水平的喂养不耐受的一致定义 | |
最近的一些随机对照试验提供了关于不同营养干预措施效果的重要信息。对这些发现的解释是，在总体水平，即大多数患者，在危重症的急性期，全能量输送是没有好处的。未来的评估工具仍有可能确定更可能受益的子群体。关于肠内营养配方的成分，特别是在患者亚组（如高血糖症）中，以及蛋白质的最佳剂量和类型，仍然存在不确定性。
-THE END-
编译：陈肖 
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