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脑疝是由于局部占位效应（如颅内血肿）或广泛脑容量（如脑水肿）增加，脑组织受到推挤而导致的脑组织的机械性移位，通常是从一个区域向另一个区域移位、从压力高处向压力低处移位。除了创伤因素外，其他任何引起占位效应、增加颅内压的疾病（如脑肿瘤）都可引起脑疝。脑疝是潜在致命性的创伤后继发改变。大脑镰下疝是最常见的创伤性脑疝的类型，额叶的扣带回可因颅内血肿的推挤、从大脑镰下向对侧移位。小脑幕切迹下疝是创伤性脑疝最严重的类型，基底核团、大脑半球经小脑幕切迹向下位移。 CT是创伤的一线检查手段，CT图像可以在观察颅内病变（如血肿、挫裂伤等）的同时，观察有无脑疝。而MRI的轴位、矢状位和冠状位成像，对小脑幕切迹疝、大脑镰下疝、小脑扁桃体疝等都可显示，是最常用的神经影像检查方法。 大脑镰下疝 大脑镰下疝的最佳影像观察方位是轴位，一看中线结构的移位程度，中线移位最好在第三脑室的水平上测量；二看病变同侧侧脑室前、后角在中线移位的同时，分别向后、向前移位，在CT和MRI图像上都能很好地显示（图1、图2）。   图1 大脑镰下疝CT表现 上图．正常脑CT的侧脑室层面，中线结构居中，双侧脑室大小和形态未见异常；下图.左侧额顶部硬膜下血肿、左侧额叶血肿，中线结构向右侧移位约16.6mm，左侧脑室前部向右后、后部向右前移位，以上提示为大脑镰下疝   图2 大脑镰下疝MRI表现 左侧额颞顶部亚急性早期硬膜下血肿，可见左侧脑室前部向右后、后部向右前移位，右侧脑室后角扩大，提示为大脑镰下疝 小脑幕切迹疝 （1）小脑幕切迹下疝（亦称作海马沟回疝）：发生在幕上压力增高时，海马钩回通过小脑幕切迹向下移位。暂时性占位效应时，应注意观察海马钩回在鞍上池的内侧移位；占位效应持续且严重时，海马钩回在向内侧移位同时会导致鞍上池变形（图3～图5）。临床上会出现由同侧动眼神经受小脑幕缘挤压所致单侧瞳孔扩大。   图3 左侧小脑幕切迹下疝CT表现 上图. 左侧额叶、颞叶血肿及左侧枕顶部硬膜外血肿，左侧海马沟回向内侧移位，基底池模糊，以上提示左侧小脑幕切迹下疝；下图. 术后基底池显示清晰、对称，左侧海马沟回恢复原位；此外可见左侧颞部骨板及左侧颞叶呈术后改变，左侧脑室后角可见少量积血   图4 左侧小脑幕切迹下疝CT表现 上图．外伤后急诊CT平扫，鞍上池显示不清，左侧海马沟回向内侧移位，并可见左侧颞部头皮下血肿，以上提示左侧小脑幕切迹下疝；下图. 外伤后次日CT平扫，可见左侧海马沟回仍向内侧移位，注意脑桥的Duret出血，考虑为小脑幕切迹疝导致基底动脉发出的上部穿支动脉撕裂所致   图5 左侧小脑幕切迹下疝MRI表现 与图2为同一患者，可见左侧海马沟回和左侧侧脑室颞角向内侧移位，右侧侧脑室颞角扩张，脑干及大脑脚受压变形，以上提示左侧小脑幕切迹下疝 （2）小脑幕切迹上疝（亦称作小脑蚓部疝）：小脑幕切迹上疝在影像上表现为四叠体池消失，矢状图像可明确显示小脑组织向上疝出。当小脑幕切迹上疝严重时，可出现梗阻性脑积水。(图6)  图6 小脑幕切迹上疝CT表现 A、B.外伤后急诊CT图像，可见四叠体池受压，提示小脑幕切迹上疝；C.血肿清除术1个月后随诊CT图像，四叠体池形态恢复 小脑扁桃体下疝 在CT轴位图像上，小脑扁桃体疝表现为枕骨大孔拥挤；MRI矢状图像则有助于观察小脑扁桃体的表现：小脑扁桃体下端变尖，向下超出枕大孔水平5mm（成人）或7mm（儿童）以上（图7）。 图7 外伤后小脑扁桃体下疝MRI表现 男，21岁，车祸外伤近5个月，进行性意识丧失2个月。A. 矢状位T1WI；B. 矢状位T2WI；C. 矢状位抑脂T2WI；D. 冠状位抑脂T2WI，示弥漫性脑肿胀，继发小脑扁桃体下疝 在实际工作中，脑创伤的影像阅片通常需要较长时间，以利于影像医生对可能出现的各种复杂的原发性损伤和继发性损伤给予诊断，其中，脑疝是最需要影像科医生给予及时诊断的继发性损伤。脑疝的影像征象认识并不难，而在急诊状态下的正确诊断是具有挑战性的。当外伤性蛛网膜下腔出血发生时，鞍上池内若积血可能引起鞍上池显示不清，这时需要和海马沟回疝鉴别；大脑镰下疝与单纯中线结构移位的鉴别。 |
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