老吹说图系列之——如何判定室性早搏的起源位置

    大家在工作中肯定没少看了心电图，无论是不是心内科的人，都离不开心电图。大家最常看到的心电图异常之一就是室性早搏了吧？也是最容易看的心电图异常。一个很突兀的异常QRS波在那里崇着，给人鹤立鸡群的感觉，非常容易辨认。但是更深入一些的室性早搏大家可能就开始蒙圈了，比如，同样是看心电图，咱只能看到是个早搏，人家却能说出来是室性早搏二联律还是三联律，是单源性还是多源性的，是起源于什么部位的都能说出来！虎的咱是一愣一愣的啊！惊为天人。你要是问怎么看出来的，其实能下决心问，就需要好大 的勇气了，人家还不一定告诉你，只是说看的多了就知道了！然后潇洒的消失在你面前，留下一阵风，让你在风中凌乱

 好，今天就解决这个问题。

   按俺老吹的性格，要先明白早搏产生的基础，其实早搏说白了就是在心室肌细胞内部有一个异位的起搏点（具体到怎么形成的，因素很多，暂不讨论），这个异位起搏点因为某种原因表现出了异常高的兴奋性，导致窦房结的兴奋性不注意对它产生有效的抑制（你看又用到了超速驱动压抑和抢先占领机制，基础多么的重要！），然后在窦性激动到来之前提前激动心室，形成一个移位激动，这个激动因为传导方向和顺序同窦性心律差很多，就会出现异常的QRS波和其后的异常T波。机理说清楚了，那么咱就挨个说。

先说最普通的室性早搏：好，上图！

看到了吗，这个就是最常见的一种室性早搏。QRS波波好突兀啊，前面没有  P波，或是和P波没有相关性，后面一般带有完全性代偿间歇。什么是完全性代偿间歇？就是心电图上夹有室性早搏的两个正常窦性QRS波的间期正好是正常窦性心律的两个QRS波的两倍。大家不信自己量一下，肯定是这样的。因为一般情况下因为房室结的阻挡，室性移位激动无法越过房室结侵入窦房结导致窦房结频率重整所导致的。具体到什么是窦房结频率重整，大家可以翻翻书，真的还不明白我再说，不可能面面俱到。相反，房性早搏一般都是带有不完全代偿间歇的，不完全代偿间歇就是这个加有房性早搏的RR间期小于正常的RR间期，就是因为房性早搏侵入了窦房结，导致了窦房结频率重整所致。

 什么是室性早搏二联律呢？上图！

看到了吧！这个就是二联律，看II导联，一个正常的跟着一个不正常的，一个不正常的，跟着一个正常的。这就是二联律。那三联律呢？就是两个正常的，跟着一个不正常的。就是这么简单。

那，什么是成对出现呢？什么又是短阵室速呢？

上图所示，连续两个出现的室性早搏就是成对出现，这个有其特点，因为第一个室性早搏后的心室激动顺序，可对第二个室性早搏起到易化作用，导致更容易出现早搏。短阵室速就是连续出现三个室性早搏。

 那怎么判定起源于什么地方的室性早搏呢？