【张新民老师心电系列】第五讲：不同早搏的心电图表现与鉴别诊断

不同早搏的心电图表现与鉴别诊断

张新民

南京明基医院

 早搏即过早搏动，又称期前收缩，是指窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，引起心脏一 部分或全部提早发生除极。按照异位激动的起源，过早搏动可分为房性、交界性和室性三种。早搏是临床上最常见的心律失常，尤其是房性早搏和室性早搏，交界性早搏相对少见。

无论起源何处的早搏，心电图大多表现出以下特征：①提前产生激动；②提前的激动多数替 代了一次正常的窦性搏动，在其后出现一个较（正常心动周期）长的间歇，称为代偿间歇。早搏与其前窦性搏动之间的时距称为联律间期或配对间期（图5-1）。

一、三种早搏的心电图特征

（一）房性早搏心电图特征

1、提前出现P′波，其形态与窦性P波不同（图5-2）。

2、P′波后多数继以形态时限正常的QRS波群；少数P′波后继以宽大畸形的QRS波群；另有少数P′波后无QRS波群。

3、P′R间期≥0.12s。有些提早明显的房性早搏与正常窦性激动相比P′R间期出现延长。

4、代偿间歇多数不完全。

房性早搏心电图有多种表现形式（图5-3）：

①提前出现P′波后继以形态正常的QRS波群；

②如果房性早搏发生过早，激动到达心室时，心室可有部分组织尚未脱离前一次激动所形成的不应期，如此造成心室除极顺序发生改变，从而导致心电图QRS波群形态增宽变形，此称为室内差异性传导。

通常心室内右束支不应期较长，过早到达的激动易落入右束支不应期中，造成右心室推迟除极，心室除极顺序与右束支阻滞时相同，故而室内差异性传导的QRS 形态多与右束支阻滞的图形相同；

③发生过早的激动到达房室交界区时，如果交界区处于相对不应期，则可造成激动经过交界区的速度减慢，传导时间延长，使心电图表现出“干扰性”的 P′R 间期延长。如果早搏提前得更早，在交界区则可遇到有效不应期，使该房性早搏不能下传心室，在心电图上形成房性早搏未下传。

（二）交界性早搏心电图特征

1、提前出现QRS波群，其形态多数与窦性QRS波群相似，少数伴室内差异性传导而表现为 宽大畸形。

2、提前的QRS波群前后，P波有以下三种情况：①无P波；②有逆行P′波：逆行P′波若 出现在QRS波群之前，P′R间期多数＜0.12s；逆行P′波若出现在QRS波群之后，RP′间期＜0.20s；③在QRS波群前或后见有无关的窦性P波。

3、代偿间歇多数完全，少数为不完全性代偿间歇，插入性交界性早搏则无代偿间歇。 交界性早搏的不同表现：

①提前出现的交界性激动可同时向上和向下双向传导。向上逆传激 动心房产生逆行 P′波，向下前传激动心室产生QRS 波群。逆行P′波因激动逆传和前传的速度 不同，可出现于QRS波群之前（图5-4）或QRS之后或重于其中；

②有些不能逆传心房的交界性早搏可在其QRS波群前或在其后见到无关的窦性P波（图5-5）。

（三）室性早搏心电图特征

1、提前出现宽大畸形的QRS波群，时限≥0.12s，其后有继发性的ST-T改变（图5-6）。

2、其前无P波。有时在其前或其后可见无关的窦性P波，极少情况下在其后见有逆行P′波，RP′间期≤0.20s。

3、代偿间歇绝大多数为完全性，插入性室性早搏无代偿间歇。

二、三种早搏的比较与鉴别

（一）房性早搏与交界性早搏的鉴别

房性早搏心电图最主要特点是，形态与窦性P波不同的P′波提前出现。而交界性早搏的QRS 波群前多数无P波或无相关P波，少数可有逆行P′波。后者需与房性早搏鉴别：

房性早搏的P′波的形态取决于心房异位起搏点的位置。若起搏点位于心房下部或交界区附 近，心房除极自下而上，和交界区激动逆传心房的除极顺序几乎一样，由此产生的P′波也就类同逆行P′波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR直立。

两者鉴别有时比较困难。一般认为，由交界区发出的激动向心房心室两个方向同时传导，逆行P′波若位于QRS之前，其P′R间期多数＜0.12s（图 5-4）；而房性早搏下传心室需经过交界区的“房室传导延搁”， P′R间期≥0.12s（图5-7）。故将P′R间期是否小于0.12s作为两者的主要鉴别点。

不过应注意到，由交界性早搏下传心室时，若同时存在传导迟缓（包括病理和生理两种情况），其 P′R间期也可≥0.12s。

此外，早搏后代偿间歇的长短，两者也有不同：房性早搏后多为不完全性代偿间歇；而交界 性早搏后代偿间歇多数完全。有时QRS波群形态对鉴别两种性质的激动亦有所帮助：房性激动若不发生室内差异性传导，其QRS波群形态与窦性QRS形态相同；而交界性QRS波群形态常常与窦性QRS有一定差异(图5-4、5)。

（二）房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别

房性早搏在伴室内差异性传导时，其 QRS波群波形态宽大畸形，有时因“未发现”提早的 P′波而被误判为室性早搏。

两者的鉴别关键是看，早搏是否由提前的P′波引起：有P′波者，为房性早搏伴室内差异 性传导；无P′波或无相关P波者，为室性早搏。只是有时提前明显的P′波与前一次激动的T波相重叠而不易辨别，这就需要在不同导联尤其是II、V1（多导联同步记录的心电图有助于辨别）仔细观察，早搏前的T波形态与其他窦性激动的T波有无不同：若出现切迹、波峰增高或变形，则应考虑有P′波重叠于其中，据此判定该宽大畸形的QRS波群为房性早搏伴室内差异性传导（图5-8、9）。

另外，室内差异性传导的QRS形态多数呈右束支阻滞的图形（图5-3、8）。不过，亦有少数室内差异传导呈左束支阻滞图形或其他形式（图5-10）。

此外，另有部分提前更早的P′波（多落于其前激动T波的前肢或ST段上），传至交界区时因遇有效不应期而不能下传（即房性早搏未下传），造成长RR间期。此需与窦性停搏或窦房阻滞所相鉴别。同样，这需要在长RR间期前部的T波中仔细寻找有无埋藏于其中的P′波，若能确定有提前的P′波存在（图5-11），则为房性早搏未下传。

（三）交界性早搏与室性早搏的鉴别

交界性QRS形态常常与窦性QRS形态略有不同（如图5-5）。而室性QRS形态常常宽大畸形。 后者的形态及宽大程度取决于异位起搏点的起源部位：起源于心室传导系统高位的室性激动，其QRS波群形态近乎正常；起源于心室传导系统末端或心室肌的室性激动宽大畸形明显。

交界性早搏在以下两种情况下存在与室性早搏难以鉴别的困惑：

① 早搏的QRS形态轻度增宽 变形，其前无P波或无相关P波（图5-12）；

② 交界性早搏伴室内差异性传导：QRS波群宽大畸形，其前又无相关P波。此情况实难与室性早搏相鉴别，除非提前且宽大的QRS前有相关的逆行P′波（图5-13）。

如果说图5-13尚存在难与心房下部房性早搏伴室内差异性传导鉴别的话，图5-14则 应该是一幅较为明确的交界性早搏伴室内差异性传导。

总之，三种早搏各有特点（表5-1），大多数情况下辨认不难，但有时仍难以鉴别。分析中， 确定窦性激动及其规律，寻找异位P′波，是对早搏乃至对其他各类型心律失常分析的关键。

张新民老师简介

张新民，副主任技师，原东南大学附属中大医院心电图室主任，现南京明基医院心功能室主任。从事常规心电图、动态心电图诊断工作37年，担负心电图教学工作近30年。擅长复杂心律失常心电图的分析。

主编心电图参考书3本：其中《临床心电图分析与诊断》、《执业医师心电图必读》，各50余万字，由人民卫生出版社出版；另一本《心电图10日速成》，20余万字，由江苏科学技术出版社出版。参编书籍两本：《实用全科医师指南》和《心脏病学概览》分别由江苏科技出版社出版和人民卫生出版社出版。发表文章10余篇。

曾在上海东方心血管会议、上海新华医院“心脏节律论坛”、江苏省电生理与起搏年会、“中国心电YY语音教室”上发言、讲课或担任主持。

心血管内科

南京明基医院心血管内科是集临床医疗、科研教学、预防保健为一体的大型现代化心血管病专科，病区开放、床位70张，设有CCU病房，有专属的2间心脏导管室，具备心电图、HOlter、24小时动态血压、远程实时心电监测、平板运动心电图、心肺功能测试、欧姆龙动脉硬化检测仪等心脏功能检查。心脏导管室最新配备了GE INNOVA 510数字血管造影机、飞利浦先进的大型平板数字X线仪，美国主动脉球囊反搏仪、VOLCANO血管内超声以及FFR设备、LEAD多道电生理仪、飞利浦高端心脏超声仪、体外循环机、呼吸机、多功能心脏监护仪等一系列先进设备。开展复杂冠状动脉介入治疗，室上性心动过速、室性心动过速、心房纤颤等各种心律失常的射频消融治疗，永久起搏器、CRT-D三腔心脏同步自动除颤起搏器植入等介入治疗，各种先天性心脏病的介入治疗。

心内科拥有强大专家技术力量，全国知名心血管疾病专家李新教授,主任医师、临床医学博士主持临床工作，我科目前是江苏省卫生厅冠脉介入资质、电生理起搏器资质医院，其中具有卫生部冠脉介入资质医师3名、电生理手术资质医师2名、起搏器手术资质医师2名、主要收治各种心血管疾病、心力衰竭、高血压病、心律失常、冠心病的危重病患。目前年均门诊量30000人次、每年住院病患1800余人次，治疗病人遍及周边省市、以及安徽、河南等，同时开通国际SOS急救网络，每年抢救外籍病人十余例以上。

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在完成医疗任务同时，我科完成大量南京医科大学以及东南大学医学院教学任务，每年的本科生教学以及临床实习、见习工作均得到了院、校以及学院的积极肯定，同时完成了两所院校的留学生教学工作，每年国外留学交流学生达30余名、实习生约140名左右。多次在教学查房评比的取得良好成绩。同时每年发表国内外杂志文章期刊十余篇，在临床教学中都取得优异成绩。