内经临床发挥 （诠法学说及其临床运用）7.10.

（三）脉象纲领

脉象纷纭多样，辨析不易。如何在临床上提纲挈领地掌握复杂多样的脉象以诊断疾病?《内经》提出了以缓、急、大、小、滑、涩六脉作为脉象纲领的方法∶

调其脉之缓、急、大、小、滑、涩，而病变定矣。……诸急者多寒，缓者多热，大者多气少血，小者血气皆少，滑者阳气盛，微有热；涩者多血少气，微有寒。（《灵枢·邪气脏腑病形》）

篇中并以缓、急、大、小、滑、涩六脉为纲，归纳五脏病证，辨析其阴阳气血的寒热虚实（多少）。清·石芾南《医原》谓∶“诊法之精，无过《内经》。经以浮、沉、缓、急、大、小、滑、涩八脉，辨表、里、寒、热、虚、实、顺、逆。”即针对本篇所论而发。虽然该六脉是为了辨析脏腑阴阳气血病变，而且亦为了脉尺合参以对应尺肤之“缓、急、减而少气、贲而起、滑、涩”而提出，但已肇脉学上六脉为纲理论之端倪。其后《难经》以“浮沉、长短、滑涩”六脉为纲领，从脉位、脉体、脉势分别其阴阳属性；《伤寒论·平脉法》则以“弦、紧、浮、滑、沉、涩”六脉为病脉提纲；元·滑寿《诊家枢要》亦有“浮沉、迟数、滑涩”六脉为纲之说。现代在总结前人理论的基础上，一般主张以“浮沉、迟数、虚实”六脉为纲，从而与“阴阳、表里、寒热、虚实”八纲辨证对应，都是对脉象的纲领性归纳，起到执简驭繁，提纲挈领掌握脉象的作用。

四、其他部位按诊

切脉又称按脉，属于广义按诊的范畴。但按诊作为四诊之一，《内经》论述颇多，除了按脉之外，较突出者有尺肤诊和虚里诊法。（一）尺肤诊法

尺肤，指前臂内侧部位的皮肤。按诊和观察该部皮肤，了解其肥瘠、坚脆、枯泽（滑涩）、寒热以及肤色等以诊断疾病的方法，称为尺肤诊法。该诊病方法在古代颇为常用，《史记·扁鹊仓公列传》即有仓公诊女子薄吾之病时"切其脉，循其尺，其尺索刺粗"的记载，而《内

经》则将其作为一种重要的诊病方法加以专门论述∶

审其尺之缓急大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。……尺肤滑，其淖泽者，风也；尺肉弱者，解你；安卧脱肉者，寒热不治。尺肤滑而泽脂者，风也；尺肤涩者，风痹也；尺肤粗如枯鱼之鳞者，水洪饮也。尺肤热甚，脉盛躁者，病温也；其脉盛而滑者，汗且出也；尺肤寒，其脉小者，泄，少气；尺肤炬然，先热后寒者，寒热也；尺肤先寒，久持之而热者，亦寒热也。（《灵枢·论疾诊尺》）

尺内两旁，则季胁也；尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。（《灵枢·脉要精微论》）

脉急者，尺之皮肤亦急；脉缓者，尺之皮肤亦缓；脉小者，尺之皮肤亦减而少气；脉大者，尺之皮肤亦贲而起；脉滑者，尺之皮肤亦滑；脉涩者，尺之皮肤亦涩。凡此变者，有微有甚。故善调尺者，不待于寸；善调脉者，不待于色。能参合而行者，可为上工。（《灵枢·邪气脏腑病形》）

上述第一段论尺肤诊候主病，第二段论尺肤部位与脏腑形身的配属关系，第三段论尺肤诊候与脉象合参。其中论尺肤与脏腑形身配属关系一段，体现了表里内外、“上下左右，各如其度”的诊法原理，故历来不少医家如张景岳等，均将其误认为是指寸口三部脉与脏腑配属关系，而实际上《内经》尚未将寸口脉分三部以配属脏腑。

《内经》对尺肤诊法的诊病作用甚为重视，认为其具有与寸口脉同等的诊病意义，故有“善调尺者，不待于寸”之说。盖因尺肤部位为手太阴肺经络脉之所布，故具有与作为手太阴动脉的寸口脉同样的主病机理和诊病意义。后世由于封建礼教的束缚，以及寸口诊脉法的发展完善，因而这一诊病方法渐趋少用，但明·汪石山认为∶"既诊三部，而按其尺肤，可以得身之冷暖、形之肥瘠、肤之疏密，可以知其浅深、内外、新久之病情。”而首见于唐代王超《水镜图诀》，至今仍为儿科所常用的小儿虎口三关指纹察诊法，亦是对尺肤诊法的发展和创新。（二）虚里诊法

虚里，为左胸乳下心尖搏动之处。按察虚里部位以诊断疾病的虚里诊法，亦为《内经》所首先提出

胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣（手），脉宗气也。盛喘（揣）数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至，曰死；乳之下，其动应衣，宗气泄也。（《素问·平人气象论》）

虚里既是胃之大络，又是脉之宗气所发出之处，而宗气由胃中水谷精微之气与肺所吸入的大气（清气）所化生，具有“贯心脉而行呼吸”的功能，故诊察虚里的搏动情况，可以了解宗气的藏泻盛衰、心脉的通滞，以至胃气的有无强弱，因此，具有重要的诊病，特别是决死生的意义。按经文所言，正常人虚里的诊候应该是应手而动，不疾不徐，节律和匀，至数分明。如果搏动急速强烈而时有歇止（“盛喘数绝”），为里热盛极之征，故曰“病在中”；如果搏动盛满而时有结止（“结而横”。结，间歇结止；横，盛满隔阻），则是气血瘀滞，内结癫积；如果虚里搏动歇绝不至，则宗气已绝，心跳停止，故曰“死”。更常见的是虚里部震动强烈，隔着薄衣仍可察觉，则为宗气外泄之征，常见于小儿先天不足或后天失养者，成人见之，亦每是虚损劳怯之候，此等患者，常需培补元气、温养固敛心阳，而不宜妄用汗下攻伐。