【精选编译】视束为杏仁核切除上界的显微解剖研究

弋头儿 2022-12-03 发布于浙江

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奥地利萨尔茨堡帕拉塞尔苏斯医科大学神经外科的Peter A. Winkler等进行解剖学研究，目标描述OT的全程走行以及OT与其上、下方和内、外侧的解剖关系，确定OT作为杏仁核切除上界解剖标志的临床价值；结果发表在2022年4月的《Oper Neurosurg》在线。

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【Ref: Garcia-Oriola G, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022 Jul 1;23(1):e42-e48. doi: 10.1227/ons.0000000000000208. Epub 2022 Apr 29.】

研究背景

颞叶内侧手术涉及切除杏仁核和海马，但杏仁核切除的上界一直存在争议。因其所在位置深在，解剖结构复杂，与脉络膜前动脉（anterior choroidal artery，AchA）、动眼神经、大脑后动脉（PCA）、大脑脚、大脑中动脉（MCA）、颈内动脉、视束和基底静脉等毗邻。视束（optic tract，OT）是紧邻纹状体苍白球区下方的解剖标志。既往研究主要从功能角度分析，很少有显微解剖研究，因此OT与其邻近神经血管结构确切的解剖位置仍不十分明确。奥地利萨尔茨堡帕拉塞尔苏斯医科大学神经外科的Peter A. Winkler等进行解剖学研究，目标描述OT的全程走行以及OT与其上、下方和内、外侧的解剖关系，确定OT作为杏仁核切除上界解剖标志的临床价值；结果发表在2022年4月的《Oper Neurosurg》在线。

研究方法

研究者在10例用酒精固定和保存灰质与白质结构的人脑半球中，对OT进行显微解剖分离，显示其与尾状核和海马等结构的相对位置。从OT的视交叉起源仔细分离至外侧膝状体核（lateral geniculate nucleus，LGN），显露OT的不同节段与周围解剖结构的关系。

研究结果

翻开颞叶岛盖后暴露MCA、岛叶下界沟、颞干、中脑和OT（图1）。

图1. 岛叶下界沟、颞干、中脑和OT的解剖。A. 显露MCA的M1-M3段、颞干和OT（从视交叉后方的OT起源点至LGB）的外侧和上方结构及大脑脚、大脑后动脉和小脑上动脉。B. 下外侧观：OT及其与脉络膜前动脉穿支的关系。C. 侧视图：蓝色表示颞干，白色表示视束后部与LGN相连处。D. 下视图：在切除OT的中间部分后，可见前上方的前穿质。AChAP，脉络膜前动脉穿支；APS，前穿质；FL，额叶；LGB，外侧膝状体；LGN，外侧膝状体核；MB，中脑；MCA，大脑中动脉；OC，视交叉；OT，视束；TS，颞干。

OT分为三部分：第一部分（前段），最短，从最前方的视交叉延伸至钩回段的起始部。第二部分（中段，即钩回段）跨过整个钩回。第三部分（后段），最长，从下脉络膜点到丘脑的外侧膝状体（图2）。

图2. 脑MRI。A. T1矢状位增强序列，白色星点表示OT。B. T1轴向增强序列，白色星点表示OT。C. T1矢状位平扫，白色箭头，OT前段；黄色箭头，OT中段；红色箭头，OT后段。OT，视束。

OT与钩回、尾状核、海马体和穹隆的位置关系：OT中段，在钩回上部走行，特别是杏仁核上方。后段（从下脉络膜点起）在尾状核尾部的内侧朝向后上方走行；其位于海马上方，其后侧部在接近LGN时则走行至外侧。此时，海马体呈内侧走行，通向胼胝体压部下方的胼胝体压部下回（图3）。

图3. A. OT下方是海马头部，往后内侧延伸。尾状核（OT外侧）用黄色表示，海马头部用黑色表示，颞角用白色表示，红色显示杏仁核段。B. 钩回分为2个部分：前上为杏仁核，下后为海马头部。终纹起自海马头部上方的钩回，OT在钩回的上方。C. 显示OT外侧（尾状核尾部）和内侧（海马体部）的解剖位置关系。A，杏仁核；C，尾状核；CC，胼胝体；CS，侧副沟；f，海马伞；f，穹窿；FG，梭状回；HB，海马体部；HH，海马头部；OT，视束；PHG，海马旁回；PS，海马旁下托。

OT第二部分（即中段）的解剖位置关系：①在其上外侧为尾状核上束；②OT内上方为内囊最深纤维，在尾状核上束的上方呈头尾走向；③前连合在前述结构的前面，向两侧呈横向延伸。钩束（UF）和下额枕束（IFOF）在尾状核上纤维的上方和外侧。④在OT下内侧方向可见杏仁核的内侧部分、海马头部、下脉络膜点、AChA及其穿支（图4）。

图4. OT的外侧、内侧和上方区解剖结构。A. 在内侧，从前至后为前连合、尾状核上束和内囊深部；尾状核尾部上束纤维和内囊纤维朝向脑干走行。B. 从前方看OT上方和内侧的解剖关系。C. 红色指内囊，蓝色指尾状核上束，橙色指尾状核尾部的分叉，绿色指杏仁核。D. 侧位，分离OT和其紧邻的上部结构（尾状核束和纹状体苍白球区）。ACA，大脑前动脉；C，尾状核；IC，内囊；ICA，颈内动脉；MCA，大脑中动脉；OC，视交叉；OT，视束；SFC，尾状核上束；U，钩回。

从内侧观，切除内囊后可见OT钩回段的内侧部分，后方达海马旁下托。从该投影方向观察，可见上述的OT上下方的解剖结构，OT可作为杏仁核切除的上界。

从前方进入OT下方区可见颈动脉分叉（即ACA起源处）以及发自ICA的AChA。位于钩回内侧面的AChA进入脉络膜裂，供应颞角的脉络膜丛，发出朝向齿状回和齿状回前带（Giacomini）的分支。AChA在其ICA起源附近发出穿支向上穿过OT。在OT外侧，可见在颞干内侧的钩回外侧部以及岛阈水平之前的MCA-M1段，MCA在岛阈水平处延伸形成M2段。在OT的第三部分（即后段），可见终纹（靠近下脉络膜点）和颞叶内侧中后三分之一区的结构（图5）。

图5. 左侧颞叶OT/MCA/U/AChA/IChP等结构。A. 内侧观：OT与ICA、ACA和钩段部位。B. 下视图：OT为黑色。C. 在OT前段的上方分隔海马头部的钩回切迹（暗），下方分隔海马旁回。D. 钩回从下脉络膜点延伸到AChA的起源。ACA，大脑前动脉；AChA，脉络膜前动脉；AChAP，脉络膜前动脉穿支；HH，海马头；ICA，颈内动脉；IChP，下脉络膜点；MCA，大脑中动脉；OT，视束；PCA，大脑后动脉；PG，海马旁回；U，钩回；UN，钩回切迹。

迄今为止，尚未就杏仁核切除上界达成共识，与其它解剖标志相比，OT的优势在于解剖变异较少。OT起源于鞍上池的视交叉，穿过环池向后外侧走行，直至丘脑LGN水平；OT沿着颞叶内侧的海马旁回（包含初级嗅觉皮质）走行，正好位于钩回的内侧和上方。该解剖学研究阐明OT上方（纹状体苍白球区和尾状核上束）、下方（海马头部、杏仁核、脉络膜前动脉、脉络膜前动脉穿支、终纹和基底静脉）、内侧（内囊和中脑）和外侧（颞干钩束和下额枕束、前穿质和尾状核上束）的相关解剖结构。将OT作为杏仁核切除上界可降低术后神经功能缺陷发生的概率，尤其是在选择性杏仁核切除时，对OT的最小化操作以及对AChA穿支及OT周围相关解剖结构的保留有重要意义（图6）。