导读：熊志成是肖相如老师的四期弟子，文章记录了熊大夫对《金匮要略》的认识与感悟，也总结了一套学习《金匮》的方法，值得借鉴与参考。
《金匮要略》是中医最重要的经典之一，是张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分，因此无论是从事理论研究和临床实践，可以这样说，但凡能取得一定成绩的，没有不学习《金匮要略》的。
我自己也曾经多次以不同的形式、跟不同的老师学习过《金匮要略》，但一直觉得其内容庞杂，掌握起来非常困难，心里或多或少有一些畏难思想。
自从师门今年的《金匮要略》开始，尤其知道是由师父肖相如给我们亲自授课，心里面充满了期待。通过近半年的学习，收益颇多。
由于整个学习内容十分丰富，这里只是将一些感悟较深的学习心得做一个简要总结。
《金匮》与《伤寒》的联系及区别
我们是非常幸运的，《伤寒论》和《金匮要略》都是由师父亲自授课。
在过往的学习中，很多学习者虽然知道《伤寒论》、《金匮要略》原来就是一部书，但总感觉《金匮要略》无论从学习、理解和运用等多方面，都不像《伤寒论》那么相对清晰而且好用。
作为资深的中医学家，师父为我们揭开了其中的奥秘。在师父看来，是多种原因造成了原本是一本书的两个部分实际上的差异，这些原因主要是：
第一，两部书版本流传编撰的人物、时间不同。
因为原书已佚，前面的伤寒部分被晋代的太医令王叔和收集整理成册，书名叫《伤寒论》。这部分内容更接近张仲景著作的原貌。
也就是说王叔和收集到了《伤寒杂病论》的伤寒部分，而未见到杂病部分。
直到北宋仁宗时翰林学士王洙在馆阁残书中发现了一部《伤寒杂病论》的节略本《金匮玉函要略方》，共三卷：上卷论伤寒，中卷论杂病，下卷载方及妇科病的治疗。
至神宗熙宁（1068年）时，林亿等对此进行了校订，去掉上卷，保留中、下卷。为了临床方便，又把下卷的方剂分别列在各种证候之下，仍编为三卷，形成了我们现在见到的《金匮要略》。
因此我们很难说现在见到的《金匮要略》就是张仲景杂病部分的原貌。
第二，是由于二者研究对象的差异造成的，即伤寒和杂病的差异，亦即外感病和内伤病的差异，亦即急性病和慢性病的差异。
外感病病程短，一般正气不虚，而以邪实为主，病情单纯，识证容易，只要祛除了邪气，病也就好了，治疗当然就容易，效果肯定就好。
内伤杂病病程长，不仅有邪实，而且往往有正虚，病情复杂，头绪多，识证就不容易，治疗也不能简单化，必须照顾到方方面面，即使是证辨准了，治疗也正确，疗效也不会很快，因为正气的恢复需要过程，扶正和祛邪还会互相影响。
第三，整理后的《伤寒论》与《金匮要略》的文体格式有差异。
比如：
（12）太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
(35)太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
上面这两条是《伤寒论》中的条文，按照条文去用，都会有肯定的疗效。凡是《伤寒论》中主之的条文，绝大多数都是疗效肯定的。也就是说，《伤寒论》的确定性很好，有确定性才能有肯定的疗效。
而在《金匮要略》中的条文：
虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（血痹虚劳病篇第17）。
小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（消渴小便不利淋病篇第11）
上面这两条是《金匮要略》中的条文，按照条文去用，就不一定有效。
虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之，就不一定有效。为什么？
因为虚劳虚烦不得眠，不仅仅有酸枣仁汤证，也就是说，酸枣仁汤治疗的只是众多虚劳虚烦不得眠中的一种，并不能治好所有的虚劳虚烦不得眠。
同时呢，酸枣仁汤能治好的虚劳虚烦不得眠，仲景在条文并没有交代清楚。
小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之，这条条文直接用于小便不利，大多数的时候无效。
因为导致小便不利的原因很多，仅仅有小便不利还不能确定治疗方案，所以，用这几个方大多数的时候无效。
由于存在上述差异，师父对学好《金匮要略》也提出了相应的要求。
学习《金匮要略》的方法
在学习方法上，师父提出了五点要求
一、同样要求我们学原文、背原文，尤其是重点的原文要记熟。
二、要边看原文边读教材，特别要注意教材和师父授课时指出的原文中所存在的问题。师父强调这是在与《伤寒论》学习中一个要特别注意的地方。
三、学习《金匮要略》时，要有“病”，也就是杂病的概念，要结合目前的临床各科甚至西医的有关知识来学习。
四、要像《伤寒论》学习一样，注重方证，抓《金匮要略》中那些疗效肯定的方证。
对那些冠以“主之”或临床疗效肯定的方证，虽然不能简单的与《伤寒论》中的“主之”类比，但也要格外的注意。
这样的要求与师父所倡导的“特异性方证”思想是一脉相承的。我认为也是肖师师门的特色之一。
五、要有质疑的精神，注意领会精神实质，不要强注、强解。
师父认为在《金匮要略》的形成过程中，难免会有脱漏、脱节的地方，或者是后来人加进去的地方，因此很多时候不能去强抠字眼，强行对条文进行不符合“三理”（即医理、文理、常理）的解释，这也就是师父一再倡导的实事求是的科学精神。
在课程中师父举了很多例子来加以解释。
比如《脏腑经络病篇》第13条说：风中于前，寒中于暮。
就不能解释为风只有在上午才会侵袭人体，而寒在下午才会侵袭人体。在显然既不合常理，也不符合医理。
再比如在《血痹虚劳篇》第5条说：男子脉虚沉弦....。
临床能够见到这种脉吗？没有力量才叫虚，重按才能摸到的才是沉，绷紧的才叫弦，这样的表述同样既不合医理也不符合常理。
很显然师父在这里强调的学习方法，实际上是在向我们传递一种思想方法，其意义不仅可以指导《金匮要略》的学习，而且可以贯穿所有的经典学习当中。
有了这样一种学习方法，就有了一个较高的视野，过去不少难以理解的东西就有了新的理解的角度，这也是我在师门学习《金匮要略》的主要收获之一。
以痰饮水湿病为例
《金匮要略》涉及方证的条文十分丰富，难以一一列举，这里主要谈两个方面：
一、关于水湿痰饮的证治
人体内环境离不开水，且人体组成的70%是水，能够被人体正常利用的水液称为“津液”，不能被正常利用的就是“废水”，形成“痰饮水湿”。
作为病理产物，痰饮水湿是临床常见的且重要的致病因素。
在《金匮要略》涉及痰饮水湿的篇章有：《痉湿暍病脉证并治第二》、《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》、《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》、《水气病脉证并治第十四》、《黄疸病脉证并治第十五》、《呕吐哕下利病脉证并治第十七》等。
痰饮涉及的病症有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
水气病则有风水、皮水、石水、黄汗等，方证更是众多，常见的苓桂剂、五苓散、小青龙汤等等，可以说《金匮要略》中有关痰饮水湿的论治极大地丰富了《伤寒论》中的相关内容，为这类疾病治疗以及后世医家的理论发展打下坚实的基础。
反复地、认真地学好这些内容，对提高自己的中医理论水平和临床能力有着十分重要的作用。
二、具体谈一个方证——小青龙汤的学习体会
在《金匮要略》中，小青龙汤出现过三次：
——病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
——咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
——妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
要深刻理解《金匮要略》中的小青龙汤条文，就必须结合《伤寒论》中的相关条文。
第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热而不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
在《伤寒论》中明确指出小青龙汤的病机是外寒内饮，其或然证多是与水湿随气机在身体内的周流密切相关。
其治疗就是遵循张仲景提出的“病痰饮者当以温药和之”，外散表寒，内逐水饮，并给出了相应的药物组方。
在《金匮要略》中，所谓“溢饮”就是饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，并造成身体疼痛，由于水饮在表（四肢）且当汗出而不汗出，因此治法仍然是汗法，通过发汗来治疗溢饮。
其次，外邪里饮，表不解，肺主皮毛，可以出现咳喘，水饮凌心使患者倚息不得卧，往往伴有下肢水肿，类似溢饮，其治法仍然可以发汗。
第三，妇人吐涎沫，只能说明内有水饮，水饮只能温化，有无表证，都可以用小青龙汤来治疗。
小青龙汤是一个表里双解的典型代表，当外邪与里饮相互作用，表不解则气机不利，里饮又阻遏气机的流畅，这时就需要解表化饮同时进行。
通过“伤寒表不解，心下有水气”的条文，我们清晰地看到了小青龙汤，既有太阳病的表寒，也有属于太阴病的水饮，在治疗上必须同时进行。
而通过小青龙汤的学习，我们又可以对《金匮要略》中新出现的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤加深了解，因为在病机上它们有着相似性，都是在痰饮水湿的范围之类的。
小青龙汤在临床中有着十分广泛的运用，在师父和许多名家的医案中都有充分体现，因此我就不再列举相应医案了。
以上就是我对师门《金匮要略》学习的一些感悟和体会。
应该说，对经典的学习只有新的起点而没有终点，尽管又跟着师父认真学完了一次《金匮要略》，但很多内容还要多次地反复地学习，并在临床实践中加以运用提高，让书本上的知识成为自己知识中的一部分，只有这样才能成为一个合格的师门弟子。
注：文章转载自诵明书院，具体治疗与用药请遵医嘱！
