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伤寒论、金匮要略自学课程录（74） 第六章、太阳阳明合病 17、大青龙汤 （大青龙汤专集） 【组方】：麻黄六两，桂枝二两，炙甘草二两，杏仁四十枚（16克），生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大（40克）。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂（一作逆）。虚，恶风，烦躁，不得眠也。   太阳表证：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出；阳明里证：烦燥，要汗出而不能出，未到里实的阳明里热；综合为太阳阳明合病。本条太阳表证加里热有越婢汤证（风水），但又表实不汗出，故为麻黄汤合越婢汤即大青龙汤。 若脉微弱，汗出恶风，错用大青龙汤，则坏病，“厥逆，筋惕肉瞤”，陷入阴证。 太阳表证：脉浮缓，身重不疼（表有水气），乍有轻时（水气尚不重）；阳明里证：根据用药反测，有里热，此处省略了烦躁。故是太阳阳明合病，大青龙汤证。 【编者（太极闲人）按】：以上两条是讲课老师的讲解，优点是简洁明了，用于复习记忆非常合适。但作为讲课，对细节缺少深究。以下内容是太极闲人换一种方式的解读，供批评和参考。 【关于题首的注意点】：根据杨绍伊先生的考证，伤寒论凡以六病名题首（如“太阳病”）的条文，都是伊尹汤液经条文，凡以“伤寒”题首，都是张仲景论广。题首“伤寒”，不一定条文中有太阳伤寒证。凡无此类题首者，皆仲景遗论，被王叔和收录。凡有“问曰”、“答曰”、“师曰”的条文，都是王叔根据仲景遗论组织的文字。编者（太极闲人）赞同杨先生的意见。只要仔细读一下原文，就会发现，对题首“伤寒”的条文，确实有许多并没有太阳伤寒证。冯世伦先生对杨先生的结论，出于谨慎，既不否定，也不肯定。因此不少大师在解释题首“伤寒”条文时，都仍从太阳伤寒证出发，有的条文解释就显得牵强，原因当在此吧？ 【关于题首为六病名加“中风”】：伊尹汤液经对六经条文一般题首六病名，只有少数使用六病名加“中风”，这些条文共9条，每条都有特别意义，此处不去细究。题首“太阳中风”条文有12、38、152三条。第12条是伤寒论出具第一方证桂枝汤，其题首“太阳中风”是实实在在的“太阳中风证”。第38条的题首“太阳中风”是今天要详细讨论的内容。第152条题首“太阳中风”是提醒，虽有太阳中风证，却同时有水邪实证、而且条文重点讨论的是针对水邪实证的十枣汤、重点并不是讨论太阳中风证。 【关于38条】： 题首也是“太阳中风”。从文字看似乎矛盾。脉浮紧、发热恶寒、无汗，似乎是太阳伤寒证的麻黄汤证，怎么说“太阳中风”？ 关键在“不汗出而烦躁”几字上。 太阳伤寒证是无汗，原因是表被“寒”闭。太阳中风证是有汗，津液回收通道闭住了，止不住汗。一个是津液外逸通道被关闭，一个是津液循环回流通道被关闭（或半关闭），都是病态。本条既说“太阳中风”又说“不汗出”而不说“无汗”者，从“烦躁”二字透出玄机。既表闭（不汗出），津液回收通道也关闭了（似乎又有“太阳中风”证），故应该出汗而汗出不来也。于是水气必然郁聚于表，里面津液浓度变高而生里热，造成“烦躁”的主要原因。这样一个外邪表水的症候就是风水。风水，由于里热而本该汗出，实指有越婢汤证也。越婢汤证是因里热而汗出，应该出汗而出不了，所以说“不汗出”。 因此，本方证既不是“太阳伤寒”证，太阳伤寒证绝没有“烦躁”，也不是“太阳中风”证，太阳中风证有汗，也不纯是“越婢汤”证，越婢汤证有发热汗出。它是风水表实里湿热的太阳阳明合病的大青龙汤证。 大青龙汤是麻黄汤与越婢汤合方。 该方由于大量使用了石膏清里热，从而减低了麻黄汤发汗力了，所以本方麻黄用得特别重，就是为了提升发汗力，如果不敢大用麻黄，那么这个方的作用就大打折扣，甚至无效。大青龙汤在有表证的肾炎或肺炎中都有使用机会。如果风水有汗者、或者少阴证者，皆慎不可用大青龙汤。 【关于39条】： 对39条，可以将金匮·水气病26条合参。 伤寒39：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 金匮·水气病26：水之为病，其脉沉小，属少阴（少阴病的风水）；浮者为风（如大青龙，见伤寒论39）；无水，虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤（即大青龙汤）。 39条题首“伤寒”，是仲景对38条的论广补充条文了。这条也是风水、不汗出。但是脉不紧（浮缓）、身就不痛了，只是水气积于体表，于是身体就沉重。“乍有轻时”，指水气还没有发展到非常浮肿的程度，水气又是流动的，所以时重时轻。这条虽没有提热和烦躁，但是水郁积于表，体内津液浓度高，一定也有里热，也有烦躁。为什么会有这种症候？本条表也是闭着的，但津液回收通道关闭程度比38条要轻，水气也郁积于表。因此无论38条还是39条，都既不是“太阳伤寒”证也不是“太阳中风”证，都是太阳阳明合病的风水表实里湿热的大青龙汤证，只不过程度上有差异。像39条的情况，服用大青龙汤，可以减小一些用量。 文中“无少阴证者”五字，指风水也有少阴情况，合参金匮·水气病26，两条应合读，少阴病的风水，其脉沉小，宜麻黄附子汤，当然也有用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤的机会。而文中“脉浮”的“杏子汤”，就是大青龙汤。 后世注家提出一种“三足鼎立”理论，说桂枝汤治风伤卫，麻黄汤治寒伤营，大青龙汤治营卫俱伤（同时治太阳中风和太阳伤寒），胡老不赞成这种说法，原因就在于这个提法忽视了本质--水气病！大青龙汤是一种发汗治风水兼清里热的方证！ 这一条对大青龙证提出个“溢饮”。 《金匮要略》里论述最完整的莫过于饮和水气。湿、饮、水气谈的都是水，但分层次。水是《金匮要略》最重要的话题。西医不懂这个。中医关于水、食（宿食）、瘀血非常重视，认为是得病的重要原因。而西医注重外感源病菌，对内因不大在行。 王叔和说饮分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，有点问题。痰饮应当为饮之纲也。除了支、悬、溢，尚有留饮，这样划分更好。 喝进的水不消化，在里停着，组织里水分很少，这叫痰饮，是各饮之总称。痰饮粘稠者谓之痰，稀薄谓之饮。痰饮可以见有形之痰，也有无形之痰。 喝进的水停在胁下，一咳嗽就牵引心口窝和胁下痛，谓之悬饮，胸腔积液、痛在胁下者也。 喝进的水渗流到体表、四肢，身体沉重，该汗出而不汗出，谓之溢饮，四肢浮肿疼痛并见者也。 痰饮引起咳逆喘逆，波及到肺，短气咳唾涎沫，谓之支饮，气管、支气管哮喘、肺气肿、肺心病者也。 平时能明显判别的饮统称“留饮”，平时不显的饮叫“伏饮”。比如气管炎（支饮），平时不显，受了风寒就诱发，发作起来满喘咳吐，发冷、发烧、背痛腰疼，小青龙汤证就是这个。伏饮当遭受外邪时，就兴风作浪了。 溢饮者表证为多，像上面刚刚讨论的伤寒论39条，“伤寒脉浮缓，其人身重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”，就是溢饮而成的风水。饮流到四肢，当汗出不汗出。大青龙汤主之。这实际就和前面38、39条联系上了，谈的是同一件事，角度不同，前面从水气病角度，这里从饮的角度。“小青龙汤亦主之”这句是指在“发汗”、去在表之水气方面小青龙也行，并不是说这条当用小青龙。大、小青龙汤应用不一样。大青龙汤不汗出烦燥，口舌干，恶寒，脉浮紧（也有脉浮缓身重不汗出烦躁）。小青龙汤则不渴，口舌不干，咳嗽喘息，或见浮肿，也有外感表证。它们在发汗、去在表水气的作用相同，可是适用的症侯不同。 小青龙汤麻黄用量非常少，发汗没有大青龙汤厉害。小青龙偏温，若体内邪热特别重不能用，用了甚至吐血，要用也得加石膏。小青龙治溢饮不如大青龙。小青龙除了治水气，还治咳喘，五味子、干姜、细辛、半夏都是祛痰下气定喘治咳的药，有这一系列情况，当然用小青龙汤。而本条当用大青龙汤。 重剧的肾炎，肿胀、喘满、小便不利，而烦躁者，大青龙汤有捷效。此方实治肾炎水肿的良方，适证用之百发百中言之并不过分。但肿而不烦躁小便不利者宜越婢加术汤。 |
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