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全肘关节置换术于40多年前首次被文献报道。随着植入物设计和手术技术的进步及对肘部生物力学和康复相关知识的全面认识，全肘关节置换术成为治疗肘关节炎和肱骨远端骨折可行的治疗选择。康复的效果与手术操作方式密切相关，因此康复治疗师需要与外科医师进行良好的沟通。康复治疗方案根据植入物的类型和手术方式有所差异，本文仅介绍连接式植入物康复治疗方案。 全肘关节置换术适应证 全肘关节置换术最常见的适应证是类风湿关节炎或其他类型的炎症性关节炎、原发性或创伤后骨关节炎及急性骨折。全肘关节置换术也适用于骨坏死、血友病性关节病、肱骨远端粉碎性骨折、肱骨远端骨不连和关节周围肿瘤。 活动性感染是全肘关节置换术的绝对禁忌证。既往感染史、软组织条件差、非利手、患者不能依从术后长期的活动限制是全肘关节置换术的相对禁忌证。尽管文献对全肘关节术后康复的效果仍有疑问，但康复治疗可使患者获益。术后康复过程中应关注以下重要因素。首先是肱三头肌的状态。如果肱三头肌在手术过程中被翻转或剥离，需要调整康复治疗方案以促进肱三头肌愈合。调整方案包括术后早期限制肘关节屈曲，重力辅助体位下进行伸肘练习以减少肱三头肌收缩，在肱三头肌完全愈合前不能用患侧上肢负重使用拐杖、步行器。植人物的类型也是影响术后康复的重要因素。全肘关节置换植人物分为连接式和非连接式。连接式植入物在肱尺关节处连接，肘关节稳定性主要取决于轴和铰链组件，除非连接机制失效，否则术后不易出现肘关节不稳。采用连接式植入物的全肘关节置换术后的患者不易发生关节僵硬，因为只要术中未剥离肱三头肌，患者术后拆除敷料后即可进行全ROM训练。如果术中剥离肱三头肌，则应控制肘关节屈曲活动范围逐渐增加，以利于肱三头肌愈合。同时术后6周内应避免过度的主动活动，日间应用颈腕吊带，夜间应用伸肘支具(图1A和B)。虽然缺乏高级别证据支持连接式肘关节置换术后应使用伸肘矫形器，但我们常应用其来降低后侧切口愈合期的张力，并维持肘关节的伸展。 图1 术后肘关节矫形器。A.颈腕吊带。B.静力渐进型伸肘支具 全肘关节置换术后的一般康复治疗包括早期肿胀和水肿的控制及瘢痕的处理。控制肿胀和水肿包括抬高手臂和屈伸手指，也可使用压力袖套。术后2周内推荐患者应用冰敷，活动后冰敷可减轻炎症。一旦切口愈合，即可进行瘢痕按摩松解，以软化瘢痕、改善美观和降低超敏反应。 1. 术后立即控制水肿，包括久坐时抬高手臂和活动手指。2. 术后2周内活动后冰敷 15 分钟。 3. 保持伤口干燥清洁，直到术后 10~14 天拆线。 4. 一旦伤口完全愈合，每日按摩松解瘢痕2~3次，每次5分钟。 2. 术中如果未剥离肱三头肌，患者去掉吊带进行轻度的功能活动。3. 根据ROM情况，夜间佩戴伸肘支具8~12周(图1B)。4. 由于术后疼痛、肿胀或肌肉紧张导致肘关节不能完全伸展者，每7-10天调整1次支具，增加伸肘角度。 1. 每天训练5～6次，每个动作重复10次，每次持续10秒(根据肿胀、疼痛和患者的耐受程度调整)。 3. 肘ROM训练时可伴有轻度不适，这种不适应在练习结束时缓解。如果持续疼痛，应减少重复次数或练习强度。4. 练习内容包括肩关节主动屈曲(图2)和外旋(图3)、腕关节主动屈伸(图4)、前臂主动旋前/旋后(图5)和下列肘关节活动(图6和7)。保留肱三头肌腱附着点者(肱三头肌在其上)：一旦术后敷料摘除(图6)，即可进行全 AROM 训练。肱三头肌剥离者(Bryan-Morrey，肱三头肌劈开)：术后第1周主动屈曲至90°，每周增加 10°屈曲。在重力体位下，使用健侧辅助患侧进行伸肘练习(图7)。 图2 肩关节主动屈曲 患者坐在坚硬的表面上，双臂放在身体两侧 保持前臂处于中立位或轻度旋后位，让患者将手臂高举过头 保持骨盆前倾的良好坐姿，进行缓慢、无痛的ROM训练 避免耸肩或代偿模式 患者取坐位或站立位，屈肘90°，肩关节中立位 让患者主动外旋肩关节 如果患者完成困难，治疗师坐或站于患者面前进行动作的镜像演示和指导 避免躯干旋转，以免减轻对肩关节囊前部的牵伸 
肘关节屈曲90°，前臂中立位，让患者前臂旋前“看”手掌 重复完成10次旋前动作，让患者前臂旋后“看”手背，重复10次 重复完成 10 次屈肘动作后，进行伸肘动作。让患者收缩肱三头肌保持肘关节最大伸展 10 秒。必要时通过触诊激活肱三头肌收缩 使用对侧手臂进行辅助，让患者屈肘至90°并保持10秒。屈曲活动度可每周增加 10°避免肱三头肌收缩，通过触诊确保患者未激活肱三头肌，完全由对侧手臂辅助完成动作6. 如果患者的 ROM未达标，在第4周开始进行轻柔的肘关节被动屈曲/伸展练习(PROM训练)。7. 水肿减轻后(术后4周)，活动前使用热敷袋提高组织弹性和减轻牵伸时的疼痛。8. 术后8周肘关节僵硬者，使用静态渐进性矫形器如静态渐进性屈曲袖套和可调式屈肘或伸肘支具(图8)，每天牵伸后穿戴3~4次，每次1小时。图8 静态渐进性屈肘和伸肘矫形器。A.屈曲袖套; B.可调性静态渐进性屈肘矫形器; C.可调性静态渐进性伸肘矫形器四、力量训练 1. 根据需要适当进行肌力训练。由于接受金肘关节置换术的患者通常功能要求较低，适当的肌力训练即可满足上肢功能性使用的要求。4. 肌力训练时负荷限制于5磅(约 2.3kg)以内。肌力训练在无痛范围内进行，每天1次，内容包括抗阻抓握、腕和肘的屈伸。1. 对于非连接式肘关节置换，连接式肘关节置换术后(肱三头肌完整)的肘关节稳定性不依赖于软组织愈合，术后早期即可进行功能性活动。2. 如果肱三头肌完整且伤口愈合良好，患者可在术后2周内开始进行轻度的功能性活动，颈腕吊带仅用来提高舒适度。3. 如果肱三头肌剥离，建议患者除训练时间外，颈腕吊带保护6周，夜间使用伸肘支具。4. 患者终身肘关节负荷限制在5磅(约2.3kg)以内，较重的肘部负荷可导致机械性磨损和松动。Good functional recovery=50% surgery 50% rehabilitation1. The effect of implant malalignment on joint loading in total elbow arthroplasty: an in vitro study. J Shoulder Elbow Surg 2012;21(8):1032–1038.2. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin Orthop Relat Res 1982;(166):188–192.3. Triceps insufficiency following total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2005;87(9):1957–19644. Nonconstrained total elbow arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1982;(171):156–160.5. The midline posterior elbow incision. An anatomical appraisal. J Bone Joint Surg Br 1995;77(5):696–699. 6. Capitellocondylar total elbow replacement in rheumatoid arthritis. Long-term results. J Bone Joint Surg Am 1993;75(4):498–507.7. Indications and reoperation rates for total elbow arthroplasty: an analysis of trends in New York State. J Bone Joint Surg Am 2012;94(2):110–117.8. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A ten to fifteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1998;80(9):1327–1335.9. Textbook of Operative Surgery, ed 3. London, Adam and Charles Black,1911. Mehta JA, Bain GI: Surgical approaches to the elbow. Hand Clin 2004;20(4):375–387.10. Semiconstrained total elbow replacement for the treatment of post-traumatic osteoarthrosis. J Bone Joint Surg Am 1997;79(8):1211–1222.11. The lateral paraolecranon approach for total elbow arthroplasty. J Hand Surg Am 2013;38:2219–2226
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