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此方不治皮而皮疹自消,不止痒而痒痛皆除

 扫地僧一一 2022-12-04 发表于江苏


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导读:皮疹、痛痒是皮肤疾病常见的症状,临证依据皮肤局部辨证对于指导遣方用药非常重要,多数情况下皮疹色鲜红、肌肤灼热、瘙痒和疼痛剧烈,考虑为阳证(实证,热证),需施以寒凉解之,但临床也有“以法治之而加重”的情况。此时,可能就有了本期“主角”的用武之地,该方不治皮而皮疹自消,不止痒而痒痛皆除……
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真武汤在皮肤科应用非常广泛,如荨麻疹、湿疹、带状疱疹、瘙痒症、银屑病、皮肤血管炎等诸多皮肤病,均有适用之机会。

真武汤方证辨证要点

证候表现在阳虚与水饮内盛两端,如形寒畏冷、面晄无华、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢肿、四肢沉重、小便不利、下利,舌淡暗、舌体胖大、齿印,苔白厚,或白滑润,脉沉细等。若水饮上冲,可见心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地。若兼夹表证,可见发热,四肢沉重疼痛等。

真武汤皮肤病辨治心法

1. 临床辨证时,不论何种皮肤病,不论皮疹如何,但见以下之突出证候如:如形寒畏冷、面晄无华、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢肿、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌体胖大、苔白厚,或白滑润,脉沉细等,均当考虑为阳虚水盛之真武汤证。

不必因疹色鲜红,或肌肤灼热,或瘙痒、疼痛剧烈而一叶障日,或有所顾忌,不敢用此温热之剂。待阳气来复,“离照当空,阴霾四散”,不治皮而皮疹自消,不止痒、痛则痒痛皆除,且形寒畏冷、乏力倦怠诸症亦解。

2. 临床实践发现,更多见于本方证基础上,表现诸多与阳虚证相反证候,如:口干口燥、不恶寒反恶热、汗出如水,喜吹空调,甚或背热如灼、口鼻如冒火等貌似火热症状。此亦属阳虚太过,浮阳不敛之象。故不论皮疹如何,但当温之、潜之,收之、敛之,导龙入海,引火归元,于本方基础上配伍龙骨、牡蛎、磁石等介类潜降之品,万不可恣用寒凉,戕伐阳气,导致病情深重难救。

3. 以附子止痛为目的,如用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。附子量必须大,常可用至100g以上,止痛效果极好。依据辨证或再加乌头,其效更显。

医案实录

案一:带状疱疹

李某,男性,36岁,2007年6月16日初诊。1周前出现左胸胁部疼痛,继起红色小疹、水疱,医生给予西药抗病毒、止痛等处理,未见显效。现局部皮肤带状成簇之丘疱疹、水疱,周缘红晕。疼痛剧烈,阵发性加重。口干口淡,不多饮,疲劳甚,小便少。舌淡暗、苔白,脉沉弦细。糖尿病史多年,血糖控制不佳。

四诊合参,此阳虚水饮之证,治当温阳化饮,给予真武汤:熟附子30g,茯苓50g,白术60g,白芍60g,干姜15g,桔梗20g,生薏苡仁30g,3剂。

外用入地金牛酊(院内自制药)外擦。

结果:药后疼痛迅速缓解,自诉已减轻八九成,皮肤略痒。疲劳感明显改善,精神振奋,口干口淡减,小便通畅。前方附子加量至60g,继服4剂即愈。

【按】舌淡暗、苔白,脉沉细,疲劳、口淡、小便不利,均少阴阳虚水饮之证。“有是证,用是药”,而不能囿于带状疱疹急性期定属“湿热”、“热毒”一类先入为主的思维定式,或忌于六月夏日不敢使用温药,更不敢使用附子类温阳药。因证选用真武汤,结果效如桴鼓,由此可见辨证的重要性。

案二:泛发性带状疱疹

余某,男性,58岁,2010年10月30日初诊。左腰腹部起带状成簇水疱,疼痛1周来诊。精神稍差,舌质暗红,舌苔白,脉弦细。

初诊时考虑体质尚可,无明显虚象,仅予常用之经验方瓜蒌散合桔梗汤加减:瓜蒌30g,红花5g,桔梗30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g,4剂。

外用紫金锭、新癀片茶水调敷。

二诊:药后病情未缓解,原皮损部位水疱未消减,反而增多,累累成片,有燎原之势,疼痛增剧,且于头面、颈、背、腹部散见小水疱,并出现发热。现体温37.7℃,精神状态转为极差,面色虚浮无华,自感极度困倦,一身沉重,来诊时伏于诊桌,无力举头,纳差,舌体胖大,舌质淡暗,苔白,脉沉细无力。

患者极度困倦,一身沉重,舌体胖大,苔白,脉沉细无力,此少阴阳虚水饮重症,亟宜大剂四逆汤回阳救逆,真武汤温阳利水,五苓散利水解表,故三方合治之:熟附子60g,干姜30g,炙甘草30g,苍术15g,茯苓15g,桂枝15g,泽泻25g,猪苓15g,生薏苡仁30g,桔梗15g,3剂。

嘱护士用无菌针将大水疱抽液后,外用药同前。

三诊:服前药后精神明显好转,疲倦、一身沉重明显减轻,发热已退,疼痛亦明显减轻,水疱大部分干涸结痂。此方证对应,其效即捷。

前方桔梗加至30g,以散结止痛,继服4剂。

结果:服药后疼痛减轻大半,患者嬉笑如常,水疱已干涸结痂。此后再予真武汤、柴胡桂枝汤加减,服药月余.疼痛完全消失而愈。

【按】泛发性带状疱疹多见于年老体弱者,病情较急重。本案平素并无大患,且初诊时亦未见明显衰弱之象,又因病人太多,疏于诊察,辨证用药欠准。二诊时病情急转直下,出现发热,水疱泛发,极度困倦,综合征舌脉,全然一派阳衰水饮之象。故急予真武汤合五苓散温阳扶正、利水解表而转危为安。临床证实,对于很多急重症,由于证候出现都很典型,反而容易辨证,对证下药,见效反而快捷。


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