  辨证论治是什么 它是中医药学中临床医学的灵魂，是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。千万别把其应有的地位降低了。 辨证论治的思想孕育于《内经》，发挥于《伤寒杂病论》。《伤寒论》提倡“六经辨证”，《金匮要略》提倡“脏腑经络先后病”。“辨证论治”的内涵由此奠定了基础。 其最主要的内容是无论“外感”与“杂病”的病证，都不能凝固地、一成不变地看待疾病，疾病的全过程是一个变动的过程。 这一主导精神与《易经》一脉相承——“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合，外感病之变化被概括于“六经”整体之中，“杂病”之变化被概括于“脏腑经络”之中。 “传变”之论，中医学并未被禁锢于仲景时代，到了清代温病学派崛起，发明了“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等论，从而对发热性流行性传染病的认识与治疗从19世纪到20世纪的前半叶达到世界的最高峰。在抗生素发明之前，西医治发热性疾病与中医之疗效相去甚远也。 谁掌握好辨证论治之精髓，谁的疗效就好。疾病谱正在日新月异，有深厚的辨证论治理论基础，又有实践经验的中医学者，可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之。 辨证论治与辨病论治之别 有人说无症可辨怎么辨证？这是要贬低辨证论治者最喜欢说的道理。 其实所谓无症可辨引用最多的例子就是人无症状，小便检查有蛋白、红细胞或白细胞之类的。这类病西医能检查出来，但目前似乎仍无办法治愈。我不会进行检查，病人拿来化验单我只作参考，我运用辨证之法，却治好了一些顽固之蛋白尿患者及尿有红、白细胞之患者。靠的是什么？靠的是症、脉、舌等四诊合参加以辨证。 从未听说有人问——无病可辨的病人怎么治？我几十年来也治疗过一些这类病人，即生化检查一切正常，体征正常的病者。例如在70年代某人民医院请我会诊中山大学一教授，经过多种检查，不能确诊是什么病，乃名之曰“厌食症”。病人一切检查正常，就是不想吃饭，吃不下饭与其它食品，乃日渐消瘦，卧床不起，声音低微。 经过辨证，我认为他脾胃虚衰，宜大补脾胃，用大剂健脾益气养胃之剂治之，半月许已能行走，不到一月出院矣，到家嘱家人放鞭炮一串，以庆生还。又如我院一女职工，症见头晕，时止时作，发作晕甚，经各种检查不能确诊，我以甘麦大枣加减治愈。 西医诊断不明的病多矣，为什么不曰无病可辨如何辨？！ 最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治。我认为不妥，且无此必要。因为这个问题，早在高等中医院校二版教材——《中医诊断学》中已阐述清楚。 辨证论治包括辨病，不排斥辨病，但比辨病高一筹。 试阅第5版《中医诊断学》教材142页“辨证要点”中在“辨证与辨病的关系”中，详细论述了“病”与“证”的关系，并指出：如果说辨证是既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素与病变，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话，那么，辨病不同之点是：按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种类似的疾病的特征都加以考虑，因而对病人的证候进行一一查对，查对的过程中，便进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，再把类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。 在得出结论之后，对该病今后病机的演变，心中已有梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶；而更重要的是经过辨病之后，使辨证辨病、治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路之目的。 可见从辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。 大学生读的教材对辨证与辨病已论述很清楚，现在要改名辨病论治以取代辨证论治，有什么意义呢？辨证——辨病——辨证这一诊断过程，足以说明：辨证论治可以概括辨病论治，辨病论治不能概括辨证论治。“辨病论治”论者，可能是想引进西医之说以改进中医，因为西医对疾病的诊断至关重要。不知如此一来便把中医之精华丢掉了。 辨证论治是临床疗效的保证 我曾经在某专区人民医院带教，适遇该医院一胎死腹中之患者，妇产科曾用非手术治疗十多日不效，再行手术又怕过不了感染关，邀余会诊。经辨证属实证实脉，乃按常法予平胃散加玄明粉、枳实，1剂，是夜完整排出死胎。 医院以为偶中，后数日又入院一患者，邀会诊，经辨证属体虚病实之证，初用养阴活血行气润下之法未效，改用脱花煎亦不效，再予平胃散加芒硝2剂亦不见效。考虑辨证不误，用药不力，后用王清任的加味开骨散1剂。下午3时服药，6时开始宫缩，再于8时加艾灸足三里、针刺中极，是夜11时产下一脐带缠颈之死胎。 上述2例经西医诊断同为过期流产，诊断无误，但中医之辨证论治则一攻一补，天壤之别也。 又如曾会诊一车祸青年，颅脑损伤，合并脑出血，经西医方法处理，昏迷不醒已3天。我按中医辨证为血瘀内闭。患者不能口服中药，以上病下取之法用桃仁承气汤加味灌肠，得泻下。翌日开始苏醒，共灌肠4天，第5天改为口服，仍以桃仁承气汤加减并服安宫牛黄丸，后痊愈出院，多年追踪，未见后遗症。 又如我院一位科主任亦遇车祸，未见昏迷，但头晕呕吐，闭目不愿开眼，邀会诊。我辨证为痰瘀内阻，治以除痰益气活血，用温胆汤加黄芪、桃仁、红花之属，治愈后无后遗症。 上述2例经CT与MRI之诊断，均属脑挫伤脑出血，只有轻重及部位之不同，按辨病则2例所用西药相同，但根据辨证用中药则大不相同也。 我是内科医生，对妇产科及骨伤科本属外行，既然被邀，只得按中医之辨证论治提出治法与方药。所治得效，功在辨证论治之学习也。 或说这些个别病例，说明不了问题。且看看国家“七五”攻关科研项目——流行性出血热之研究成果： 南京周仲瑛组治疗了1127例，其结果为：中医药组治疗812例，病死率为1.11%，西医药对照组治疗了315例，病死率为5.08% ( P＜0.01)，中医药组明显优于西医对照组。 江西万友生研究组治疗了413例，其结果为：中医药组治疗了273例，病死率为3.7%，西医药对照组为140例，病死率为10.7% (P＜0.01)，中医药组疗效优于西医对照组。 由于时、地、人等有关条件不同，西医辨病为同一种病，但周氏、万氏的辨证论治截然不同。周氏治疗以清气凉营为主，万氏则以治湿祛毒法为主。辨证论治比辨病论治的西医药组效果明显为优。 周氏、万氏的研究足以说明，时至今日，中医之辨证论治，并非封闭式的。他们把西医之辨病容纳于中医之辨证论治之中，便产生了超世界水平的成果。反之，如果以“辨病”取代中医之辨证学说，则中医药学将会倒退。不可等闲视之也。 辨证论治形式多样 有人以为用专方专药治病就不是辨证论治，这是误会。 专方专药用在辨证之后，治疗用药有大方、小方、奇方、偶方、复方，专方专药是论治上的取舍。 试举例言之。如张锡纯倡用鸦胆子以治痢疾。 《医学衷中参西录》卷三曰：“沧州友人滕玉可，壬寅之岁，设教乡村，于中秋下赤痢，且多鲜血。医治两旬不愈。适愚他出新归，过访之，求为诊治。其脉象洪实，知其纯系热痢。遂谓之曰：此易治。买苦参子百余粒，去皮，分两次服下即愈矣。翌日愚复他出，二十余日始归。又访之，言曾遍问近处药坊，皆无苦参子。后病益剧，遣人至敝州取来，如法服之，两次果愈。功效何其神哉。愚曰：前因粗心言之未详，苦参子即鸭胆子，各药坊皆有。” 先父读其书，不知鸭胆子为何物，乃去函烦为代购，始知就是鸦胆子。试用之治痢疾多验。方法单用鸦胆子一味，去壳选其籽实饱满完好者（破烂者不取），以滑石粉为衣，治疗痢疾每用20~50粒，开水送服，疗效甚佳。我于30年代曾患痢疾，服20粒，3次而愈，未再复发。粪便中发现有成粒鸦胆子排出。后之研究者，认为鸦胆子对阿米巴痢疾有特效。鸦胆子治痢，价廉效高，应予推广。 有人认为要经常转换方药才是辨证论治，这也是一种误解。 证变则方亦随之变，证不变则效不更方。当然若对慢性病，服药时间较长，根据患者的证情，加减一二味，亦每每有好处，但治疗之大原则未变。 中医辨证论治理论与实践将随着时代的发展借助于新科技而不断深入不断提高。千万不能因为有所提高，即拿过来否定中医的理论，把中医学禁锢在一百年前的模样。 中医与西医一样，正朝着现代化的道路前进。但中医药学必须走自己的道路，走按照自身发展规律的道路。 》》编者评论 从文章中的几个例子不难看出西医诊断的病相同，但中医辨证却不同。辨证是既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素与病变，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾。准确辨证才能有效治疗，提高治愈率。辨证论治是中医学的精髓，同时辨证论治也在随时代发展而不断深入提高。  作者简介    延伸阅读：《伤寒论》是辨证论治教学最好的教科书   《伤寒论》的精髓，或曰最大价值，就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。可以说到目前为止，中医浩如烟海的著作和连续数版的教材，尚未有一部在阐述复杂性辨证论治思维方面超越《伤寒论》。 下面分别就辨证论治、一般性辨证论治、复杂性辨证论治及《伤寒论》的教学，谈谈我的一些思考和认识。 ★对症疗法不是《伤寒论》的精华 中医临床诊治疾病基本思维有两种：一是辨证论治，二是对症疗法。将对症疗法思维发挥到极致乃致悖离中医学的基本辨证精神，造成严重后果的，当属日本的“古方派”汉方医家。 谈到为什么要学习《伤寒论》，自然有人要说到经方在临床特别好用，也就是说经方的使用价值很大。这一点毋庸置疑，经方组方简捷，疗效确切，被后世医家所推崇，亦为现代医家所喜用。 但是，我始终认为这仅是《伤寒论》对中医学巨大贡献的一部分，或者说不是最重要的部分。而最为重要的部分是什么呢?应该是“六经辨证”，亦即六经辨证所涵示的辨证论治思维方法，尤其是辨证论治思维中的变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等复杂性辨证思维。 中医临床诊治疾病处方用药基本有两种思维方式：一种是众所周知的辨证论治，还有一种是不辨证论治，亦即所谓的对症疗法。 有的医生认为头痛治头脚痛治脚是西医的诊疗模式而非中医的，这是偏见，针灸中有一个穴位叫“阿是穴”，这显然不是辨证论治，而是对症治疗。还有中医的验方治病，也常常不需要辨证，主旨就是止痛。还有临床的随症加减，有时也属对症治疗，如腹痛(不通则痛)用芍药(痛络止痛)等。 将对症疗法思维发挥到极致，乃致悖离中医学的基本辨证精神，造成严重后果的，当属日本的汉方医家。日本汉方医家的“古方派”，走上了一条对症治疗的实用主义的路子，近年日本又出现中药西用，即“重中药轻中医”的倾向。 虽然不可否认，对症疗法也是中医的诊疗方法之一，但对症疗法却称不上中医学之特色，也很难体现中医诊疗理论之精髓，更非《伤寒论》六经辨证的精华所在。
★六经辨证最能反映中医学特色 一般性辨证论治思维解决不了临床疑难疾病，只有用变法思维、恒动思维、相对性思维等复杂性辨证论治思维，才能处理复杂性疾病。而《伤寒论》就是阐述复杂性辨证论治思维的经典之作。 辨证论治是中医所独有的临床诊疗思维和方法。我认为辨证论治又当分为两个层次，即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。 一般性辨证论治。所谓一般性辨证论治，就是运用常识、常规、常法分析处理临床问题。例如现在的《中医内科学》就是讲述一般性辨证论治的标准教科书，然而要辨证论治临床的疑难疾病和复杂性疾病，《中医内科学》就显得力不能逮。 复杂性辨证论治。所谓复杂性辨证论治，就是指善用复杂性辨证论治思维，如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等，分析临床的疑难问题，处理临床的复杂性疾病。 俞根初讲“六经钤百病”，大多数医家均赞同这一观点，对此我们应当从两方面看，我们不否认“六经钤百病”，但必须知道临床治疗“百病”常用的并不是“六经”，而是八纲辨证与脏腑辨证。若从诊治疑难病证的角度看，“六经钤百病”是确凿无疑的，因为一般性辨证论治思维解决不了临床的疑难和复杂性疾病。 六经辨证是复杂性辨证。《伤寒论》辨证论治的内容极为丰富，形式极为活泼，内涵极为深邃，是阐述复杂性辨证论治思维最为典型的医著，同样六经辨证也是最能反映中医学特色的辨证论治纲领。 下面仅举六经辨证中的变法辨证思维和恒动辨证思维以说明之。 变法辨证思维。“变”是针对“常”而言的，也就是说，凡有别于常法辨证思维的都应属于变法辨证思维。 作为中医说来，必须学会达变，必须在临床上能够熟练运用变法辨证思维处理临床疑难问题。张仲景就是善于达变的大师，《伤寒论》就是阐常述变、知常达变的典型。 例如方证论述：一般规律是先全方位的系统展开一个方证的全部内容，即先讲常法，然后围绕这个“常”，再述“变”。如12条的桂枝汤证、35条的麻黄汤证、71条的五苓散证就是讲“常”。 讲“变”的，如继12条桂枝汤证后，仲景又分别写下12、15、24、42、44、45、53、54、56、57、95诸条桂枝汤证，从不同的角度阐发桂枝汤证之变法。39条大青龙汤证就是补述关于大青龙汤证的变法、变局。 例如病机阐发：在讲了大量“不通则痛”方证的基础上，又讲了桂枝新加汤证的“不荣则痛”;在讲了大量的实性腹胀满方证的基础上，又讲了厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性腹胀满等等。 恒动辨证思维。所谓恒动辨证思维，就是运用动态的观点诊察和处理临床问题。这也是《伤寒论》与《金匮要略》在辨证方面最大的区别。 《金匮要略》以脏腑病证为中心，重视类证鉴别，缺少动态变化。《伤寒论》则不然，如表证与六经病之间的传变叫“传经”，六经病与六经病之间的传变叫“转属”，都是恒动辨证观的充分体现。 尤其是太阳病篇，在讲太阳本病的前提下，用了大量的条文讲“坏病”，而且还强调对于坏病要“随证治之”，一个“随”字生动地揭示了动态的辨证论治思想。 《伤寒论》中六经病与六经病之间是动态变化的，肤表病与六经病之间是动态变化的，六经病中的每一经病之间也是动态变化的。
动态变化的病因多是“若汗若吐若下”，动态变化的时间有“一二日”的，有“二三日”的，也有“三四日”的。至于动态变化的病脉证治则更是丰富多彩的，动态变化的辨证思维则更是活泼泼的。 最为宝贵的是，张仲景在讲完六经病后，又专门写下“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇，就治疗思想而言，此篇的意义不亚于六经病篇。就辨证的恒动观而言，内容更为生动活泼。 “差后”的“劳复”，本身就提示六经病即使差后，机体的阴阳气血仍然处于不断的变化之中，“差后”不是疾病辨证论治的终结，而是六经病暂时缓解的一个阶段，或者说一个动态的过程。为医者应该以动态的辨证思维看待“差后”问题，采取相应措施，防止疾病复发。 六经辨证的恒动观对一些疑难杂证的辨证论治，有着十分重要的指导意义。例如乙型肝炎的中医治疗，我在临床的两个方面运用了恒动辨证思维方法：一是根据乙肝的发病规律，结合中医的治疗特色，提出“乙肝四段疗法”的理论。 二是在乙肝的治疗过程中，恒动辨证思维体现的另一方面是处方用药。我将乙肝主要分为三种基本类型，即肝胆湿热，脾胃气虚和肝郁气滞，三种类型虽都病在气分，但在辨证处方时，均配伍血分药。 ★《伤寒论》是辨证论治教学最好的教科书 讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括———“渔”。复杂性辨证论治思维就是“渔”。 既然《伤寒论》是体现复杂性辨证论治思维最好的一部书(一门课程)，那么从教育学的角度讲，我理解复杂性辨证论治思维就是“渔”。 如果把《伤寒论》比作一条“鱼”，我们讲授《伤寒论》，其实质就是在利用《伤寒论》这条“鱼”，教给学生“渔”的本领。换言之，讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括———“渔”。 前面讲过《伤寒论》与《金匮要略》的区别，实质就是辨证思维的区别。六经辨证与脏腑辨证相比较，脏腑辨证虽然是临床常用的辨证，但是就辨证思维而言，如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向思维等等，显然六经辨证高过一筹。 就因为《伤寒论》的六经辨证讲变法、讲动态、讲相对、讲整体、讲联系、甚至讲逆向思维，所以疑难问题特别多;就因为疑难问题特别多，所以争论问题又特别多;就因为争论问题特别多，所以能够激发思维;就因为能够激发思维，所以《伤寒论》是培养发现问题、分析问题、解决问题能力的最好教材。 换言之，《伤寒论》是培养“渔”的能力的最好教材。我主编的“新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》”专设“析疑”一项内容，目的也在于此。 我之所以不赞成“方证相应”说，因为这样一来就很容易把《伤寒论》当作一本验方治病的书，这就大大降低了六经辨证的价值，所谓的“六经钤百病”就是一句空话。 再谈一个问题，就是结合临床学习的问题。通俗点讲，《伤寒论》就是一本教人如何看病的书。既然如此，学习《伤寒论》就不能脱离临床，就不能读书死于句下。 话是好说，但是在学习的过程中真正做到这一点就不容易了。伤寒注家的一些云山雾罩的玄说，不知所云的注释，脱离临床的论述，大都与此有关。无论什么学说，什么观点，只要不符合临床，我们就应该怀疑，就应该抛弃。 《伤寒论》的398条如果不是从临床上来的，如果不是对临床具有普遍性的指导意义，恐怕不用反对中医者敌视它，早就被我们中医自己所淘汰了。  版权声明：版权归相关权利人所有，本文部分来源：摘自《中医药通报》2005年第4卷第1期、作者邓铁涛。本公众号仅用之进行学术交流，如侵犯到您的权益，请及时通知我们删除。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。 |
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