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导语：近日，由西班牙阿维拉大学、马德里欧洲大学、马德里康普滕斯大学Sara Delgado Álvarez、Jorge Velázquez Saornil、Zacarías Sánchez Milá等人撰写的“干针和臀中肌缺血触发点压迫治疗非特异性腰痛的疗效”的一项随机短期临床试验的论文发表在杂志《IJERPH》上，现将全文翻译如下，供大家参考。
【研究背景】 腰痛（LBP）被定义为是位于12肋以下和臀部以上的疼痛，伴有或没有下肢疼痛。LBP也是世界范围内的主要公共卫生问题；据估计，80%的成年人口在其一生中都难以忍受腰痛。研究表明，全球范围内非特异性腰背痛的患病率为84%，随着年龄在60至65岁之间而增加，此后逐渐减少。1990年至2015年间，中低收入国家腰背痛导致的残疾增加了54%，成为全球残疾的主要原因之一。 非特异性腰痛在女性中的患病率高于男性；一些作者认为，这是解剖和功能不同所导致的。女性的肌肉质量较低，身材较短，骨密度较低，关节脆性更大。大多数腰痛患者病情都会反复发作。它的年发病率一般会在15%至45%之间，但到了第三个10年会更高。 有一些危险因素可能有利于非特异性LBP的出现，例如某些习惯性或职业性姿势会导致脊柱偏斜、超重和腹壁扩张。大多数人不确定他们腰痛的病理原因，只有一小部分人知道病因，90%的病例是非特异性的。因此，非特异性LBP的特点是它没有一个明确的医学来源。R.D.Gerwin报道，85%的背痛与肌筋膜疼痛综合征有关。 肌筋膜疼痛综合征（MPS）和肌筋膜触发点（MTrPs） 肌筋膜疼痛综合征是一种区域性疼痛综合征，其特征是由位于骨骼肌、肌腱或筋膜的紧密带中的肌筋膜触发点引起的一系列感觉、运动和自主神经症状，压迫时疼痛，并可能伴有局部或指征性疼痛。 触发点被认为是触诊时可以感觉到的收缩肌带的最敏感点。一种假设认为，这种缩短是由于运动终板过度释放乙酰胆碱所致。根据其临床特征，肌筋膜触发点可分为活动性或潜伏性。活动性MTrPs是敏感的，可被患者识别为压迫、导致疼痛、运动受限和休息时虚弱。其最重要的特征之一是转诊疼痛，与患者的疼痛主诉相似，且远离该点的起源部位。当触发点受到充分刺激时，肌肉纤维发生局部收缩反应，产生参考和自主运动现象。由于它们受到交感神经系统的调节，它们会受到焦虑和压力状态的制约。另一方面，潜在的MTrPs不会引起自发性疼痛；它们是不活动的，只有触诊时才会疼痛。它们的临床特征与活动型相同，但也会限制运动并导致肌肉无力。在长时间持续肌肉收缩或重复体力活动后，可能会出现潜在的MTrPs。潜在MTrPs的疼痛可以通过数字压缩、拉伸或过载激活。必须满足以下诊断标准中的至少三个，才能出现MTrP： -明显而紧张的乐队。 -张力带结节的局部和压力相关疼痛。 -患者对疼痛的认知。 -运动范围有限。 最常见的症状是持续性局部或牵涉性疼痛，并伴有活动范围缩小，以及受影响肌肉的运动功能障碍、疲劳和肌肉无力。疼痛是可重复性的，并不遵循皮肤瘤或神经根的分布。活跃的MTrPs总是表现为自发性疼痛，而潜在的MTrPs只在机械刺激时出现疼痛。研究已经表明，MTrPs的存在是肌肉超载的第一个迹象；它们不仅影响局部肌肉水平，还产生中枢和外周神经系统的敏化，与内脏体系统的相互作用、微循环的改变和炎症介质的增殖。 IC和DN是治疗MTrPs最有证据的两种方法。研究表明，DN被认为是直接灭活MTrPs、改善症状和缓解疼痛的最有效技术之一。这是一种侵入性技术，应由合格的医疗保健专业人员执行，将一根细丝状针（类似于针灸中使用的针）插入皮肤和皮下组织，从而改变身体功能和结构，以治疗肌肉骨骼疾病中的疼痛、活动范围和残疾。深度DN领域有几种技术： -Gunn的肌肉刺激技术：这是干针刺法中最早使用的技术之一。Gunn认为肌筋膜疼痛继发于神经病变。该技术包括穿刺与患者疼痛区域相关的椎旁深肌肉和缩短的浅表肌肉。 -Hong的快速进出技术：这种技术是最常用的，包括通过快速进出刺穿MTrPs。已经表明，局部抽搐反应（REL）是一组肌肉纤维的突然和非自愿收缩，可以中断运动终板的噪音，从而产生镇痛效果。因此，研究表明，当发生REL时，DN更有效，这是由于所涉及的肌肉纤维的快速去极化，导致更大的疼痛缓解和运动范围的改善。 -缺血性压迫（IC）被认为是治疗MPS最常用和最有效的非侵入性技术之一。它包括一种手动治疗技术，在该技术中，用手的拇指部分在MTrPs上施加压力90秒，从轻微压力开始直到达到患者的不适感或组织屏障，保持直到不适感或者组织屏障消失，然后根据患者的耐受性增加和进展。 DN和IC都是旨在停用MTrPs的技术。有力的证据表明，MTrPs产生的症状可以立即得到缓解。IC的作用包括肌肉纤维生物力学特性的正常化，通过改善骨关节运动范围来恢复肌肉功能，刺激机械感受器，以及由于神经递质耗竭和血流暂时阻断而减少疼痛信号 这个实验的目的是通过测量不同的变量，测试这两种可能的治疗方法在短期内对非特异性腰痛的疗效。 【研究方法及结果】 1.材料和方法 1.1设计 研究人员进行了一项单盲、随机、两组临床试验，在该试验中，评估者盲法评估单疗程DN治疗与单疗程IC治疗对非特异性腰痛患者臀中肌潜在MTrPs的短期和中期疗效。进行了四项测量：生活质量、活动范围、疼痛强度和PPT。在干预前和治疗结束时进行生活质量问卷调查。其余测量在干预前、治疗后立即、治疗后48小时和一周进行。在参与研究之前，所有受试者都阅读并签署了知情同意书，其中包括病理学描述、要执行的程序及其风险和益处。 在第一次会议中，在他们签署知情同意书后，所有参与者被随机化分组，以确保足够的致盲性。每个参与者都接受了指定的干预（即DN或CI）。所有参与者都被随机分组，作为顺序和转移顺序效应的对照；这是由一名独立研究人员使用Epidat 3.1（www.sergas.es（2022年4月1日访问））进行的。参与者对指定的干预措施不知情；此外，所有参与者对DN程序的使用一无所知。研究人员也一样，因为参与数据采集的研究人员与提供干预的研究人员不同。 1.2.参与者、治疗师和中心 在参与研究之前，所有受试者都阅读并签署了知情同意书，其中包括病理学描述、要执行的程序及其风险和益处.。它记录了《赫尔辛基宣言》、《生物医学法》、《数据处理中患者自治法》和12月5日关于保护个人数据和保障数字权利的组织法第03/2018号组织法的遵守情况。此外，该研究获得了阿尔瓦维拉综合医院研究委员会的批准，代码为GASAV/2022/08，并已在临床试验中注册。政府编号NCT05440253。 这项研究的参与者是2022年2月至5月从FisiosaludÁvila理疗诊所选择的患者；这些患者之前由矫形外科医生通过一整套矫形和辅助诊断测试进行诊断，之后临床判断为非特异性腰痛。之后，主要研究者进行了临床检查，以检查臀中肌是否存在潜在MTrPs，并确定选定参与者的选择标准。为了触诊臀中肌MTrPs的绷紧带，研究者进行了检查者间和检查者内的可靠性研究，以避免干预中的偏差。 纳入标准 -签署的知情同意书。 -持续六周以上出现非特异性腰痛。 -臀中肌存在可触及的紧密带结节。 -张力带中存在过敏或易怒点。 -机械刺激后，患者报告潜在MTrPs区域的局部或参考疼痛。 排除标准 -腰腹区的外科医生。 -诊断为腰椎间盘突出。 -神经系统改变患者。 -下肢长度差异（>0.5 cm） -年龄在18至75岁之间。 -摄入或注射抗凝剂或抗血小板药物。 -腰部的全身或局部感染。 -怀孕。 -存在对针头的恐惧（belonephobia）。 1.3干涉 采用两组随机设计进行了一项单盲临床试验，其中评估者采用盲法评估单疗程DN治疗与单疗程IC治疗对非特异性腰痛患者臀中肌潜在MTrPs的短期和中期疗效。 1.3.1.治疗常用部位 研究中的参与者接受了包括4项评估的干预：干预前、干预后、治疗后24小时和干预后一周。最初，两组都接受了臀中肌潜在MTrPs的鉴定。两组均采用四种测量方法进行评估：生活质量、疼痛强度、压力下的疼痛阈值和生活质量。 1.3.2.潜在触发点的识别 潜在的MTrPs是由进行干预前和干预后测量的同一物理治疗师检测到的，而对治疗分配不知情。进行这两种干预的研究人员证实了潜在MTrPs的存在。选择臀中肌中最具痛觉过敏性的潜伏MTrPs，并使用永久标记物进行交叉标记，以进行评估和治疗。这些潜在的MTrPs被定义为紧密带中最痛觉过敏或高易激的结节，它被激活，或在通过数字压迫触诊时产生局部或转诊疼痛，并在拉伸时产生活动范围的限制。在臀中肌的情况下，这个点通常位于肌肉后部的髂嵴附近，靠近骶髂关节。 1.3.3.侵入性手术：干针组（n=40） 首先，理疗师戴无菌手套，清洁需要酒精治疗的区域，采取必要的预防措施。病人被安排在俯卧位，在定位最痛觉过敏潜在MTrPs臀中肌紧绷的乐队，不锈钢针0.25×60毫米长度（马德里，西班牙）介绍，在治疗师的惯用手，抓住第一和第三个手指之间引入垂直于回肠。针与回肠接触，并作为参考，以确保针的深度足以到达肌肉。拇指被放置在MTrPs的前部，治疗师的第二和第三指被放置在下面的MTrPs的后部。使用Hong的“快快出”技术，针头上下移动，频率约为每秒1到2下，而没有将针头从皮肤上完全移除。该技术应用于患者的耐受量限制或最多8-10次插入，以获得最大的REL量。在技术完成后，用拇指牢牢地压缩针的插入部位3秒钟，然后将针丢弃在一个锋利的针容器中。 1.3.4.保守手术：IC组（n=40） 患者采用俯卧位放置。在找到臀中肌最具痛觉过敏性的潜在MTrPs后，理疗师用惯用手的拇指对选定的MTrPs施加压力，直到患者的疼痛阈值从压力感觉变为疼痛。这种技术被维持了90秒，并重复了3次。 1.4.结果测量 该量表认为0-20%为最低限度限制或残疾，21-40%为中度限制或残疾，41-60%为严重限制或残疾，61-80%为残疾，超过81%为最大功能限制。 1.5.数据分析 为了进行统计分析，使用了IBMSPSS统计软件(SPSS 24 Inc., Chicago, IL, USA)。首先对控制变量或自变量进行描述性统计，检验是否存在正态分布，然后进行Shapiro-Wilk检验。同样，对研究的因变量进行描述性统计分析，以检查正态分布。 随后，检验样品的同质性。对于服从正态分布的定量变量(p> 0.05)，采用独立样本的参数Student'’st检验。对于不服从正态分布(p < 0.05)的定量变量，采用非参数Mann-Whitney u检验。为评估样本在干预前点名义变量方面的同质性，采用卡方检验。 为分析各组在干预前、干预后、48h后及治疗后1周的不同测量值，进行重复测量分析。对于服从正态分布的变量，采用一般的双因子线性重复测度模型。受试者内因素定义为数据收集的时间，包括四个水平:干预前， 干预后、48小时后和1周后。第二个因素，受试者之间，由两个级别的组变量构成：DN组和IC组。 为了比较各组之间测量的不同时刻之间存在的差异，使用Bonferroni方法进行了事后分析。Mauchly检验（p<0.05）用于检查变量是否符合球形假设。对于那些不符合Mauchly球形假设的变量（p>0.05），研究者使用了Greenhouse–Geisser进行校正。 【结果】 在总共招募的90名个体中，有10名受试者被排除在研究之外：n=7名受试，因为在筛查中没有MTrPs；n=2名受试未出现在筛查中；n=1名受试因怀孕而被排除在外。受试者没有出现任何不良反应，也没有因参与者缺席评估或使用止痛药物而造成任何损失（图1）。
图1.流程图 表1显示了控制变量和自变量的描述性统计:
表3为本研究中记录的因变量的描述性统计数据
研究者通过使用Bonferroni方法的事后分析，并重复测量的线性方法计算，最后发现了显著差异（p<0.05），由此，通过VAS、算法和Oswestry指数，在因变量组和采样时间之间发现了显著的差异。两组之间和摄入时的Schober检验没有发现统计学显著差异，干预一周后两组的值均为p=0.167。 疼痛强度：VAS 表4显示了疼痛强度测量的描述性统计数据。发现该变量的分布不正常；因此，使用非参数测试进行了比较。在两组之间进行干预之前，Mann–Whitney U型试验表明，IC组的疼痛强度大于干针刺组。治疗后的事后分析显示两组之间存在统计学显著差异（p<0.05）。 表4.各组和采集时间的VAS平均值（M）、标准差（SD）和p值。
痛觉测定法 关于臀中肌压力的疼痛阈值的描述性统计数据见表5。在干预前时间，两组之间的线性重复测量分析没有显示出统计学显著差异（p>0.05）。 表5.按组和测量时间的平均值（M）、标准差（SD）和算法p值。
运动范围：SCHOBER试验 表6显示了Schober运动范围测试的描述性统计数据。当使用卡方检验比较干预前两组之间的测量值时，两组之间没有发现统计学显著差异（p>0.05）。此外，在运动范围方面，两组干预前和干预后时间（一周）之间没有发现统计学显著差异（p<0.05）。 表6.按组和收集时间的平均值（M）和标准差（SD），p值和Schober测试结果。
学生生活质量问卷 表7显示了Oswestry生活质量问卷的描述性统计数据。在对该变量的探索性分析中，两组在干预前时间没有发现统计学显著差异（p>0.05）。治疗一周后，两组患者的生活质量问卷得分均有所提高，DN组的平均得分较低。 表7.Oswestry问卷的平均值（M）和标准差（SD）（按组）以及完成问卷的时间
【分析讨论】 研究表明，对于有上斜方肌触发点和颈部疼痛的患者，IC和DN是立即缓解疼痛和改善ROM的有效技术。这两种技术已被证明对患有短期上腹疼痛的患者是有用的。也有研究表明，这两种技术都是治疗慢性腰痛的有效辅助手段，在短期内减轻疼痛的效果比假疗法或安慰剂疗法更有效。本研究可被认为是第一个确定DN和IC对非特异性腰痛患者臀中肌潜在MTrPs的有效性的临床试验，包括在治疗后短期和一周内的疼痛强度、疼痛阈值、ROM和生活质量。其他研究表明，这两种技术对疼痛强度和ROM均无益处。本研究的结果显示，两种技术在干预后即刻和1周随访时的疼痛强度、疼痛压力阈值和生活质量均有显著差异，与IC相比，DN的结果更有利。 疼痛强度:VAS 干针刺在改善腰痛患者的疼痛和功能平衡方面非常有效，并且越来越多地用于治疗各种疾病，而无需其他相关治疗，效果良好。这项技术已被证明可以在肌肉骨骼问题患者治疗后立即减轻疼痛。然而，在研究者们的研究中，结果表明，治疗后疼痛强度立即恶化，DN组疼痛强度更大，48小时后疼痛强度有所改善，治疗后一周疼痛强度仍保持甚至增加。这些结果证明并支持研究表明，在DN治疗潜伏MTrPs后，所有受试者都会出现疼痛和痛觉过敏，通常持续时间少于72小时。 这种穿刺后疼痛被认为是神经肌肉损伤和针头产生的出血和炎症反应的结果，激活了疼痛的下行抑制机制，减少了触发点的节段性伤害性传入，并通过中枢致敏作用。 IC已被证明是治疗MTrPs的一种非常有效的技术，能够立即缓解疼痛。另外其他研究表明，慢性腰痛患者的MTrPs压迫可调节前额叶皮层活动，并可能缓解疼痛。这些研究加强了研究者们的研究结果，与DN组相比，接受IC的受试者可以立即缓解疼痛，显示出短期效果。然而，这种改善并没有随着时间的推移而增加。 疼痛阈值对压力的反应 一些研究发现疼痛强度没有统计学上的显著变化，而另一些研究表明，干针刺被认为是直接灭活PGM、改善症状和缓解疼痛的最有效的技术之一。研究表明，局部痉挛反应（REL）可以中断运动端板的噪声，比不产生REL时更能产生立即和更持久的镇痛效果。这是由于所涉及的肌肉纤维的快速去极化，导致更大的疼痛缓解和改善的活动范围。与之前引用的研究一样，他们的研究使用了“洪快进和快出”技术，要么达到受试者的耐受极限，要么达到8-10次插入，以获得最大数量的局部抽搐反应。 研究表明，在单次DN治疗后，胸、腰椎和斜方肌肌筋膜触发点的疼痛PPT降低。研究者们的结果与干预后测量中的这些研究结果一致，即DN组的压痛阈值低于IC组。这些评分在治疗后48小时和一周发生了变化，此时PPT有所增加。这与之前的研究相当，研究人员已经表明，当进行干针刺时，PPT水平会增加，而PPT水平可能在干预后两天内更高。另一项研究甚至发现，压力痛阈值的增加持续增加，并在两个DN疗程治疗后的两周内保持不变。他们的研究采用单次DN治疗，对压力疼痛阈值产生了显著影响，48小时后增加，并在一周后保持效果。他们同意上述研究，即在尊重患者耐受性的情况下获得的痉挛反应越局部，效果就越有力，效果就越持久。 一项系统综述显示，IC有中度到强烈的证据可以立即缓解肌筋膜触发点。Llamas等人证实对于有宫颈病变的受试者，治疗后PPT立即增加，并在治疗后48小时保持不变。然而，在他们的研究中，与DN组相比，IC组在干预后立即观察到PPT的增加，但在48小时或治疗后一周，这种改善并没有持续。 与其他研究一致，他们的IC技术应用了90年代，直到患者的PPT从压力感觉变为疼痛，并重复三次。然而，另一项研究发现，他们建议在PPT以下60秒，而不会达到患者的不适感，以及在压力升高时90秒，达到患者的疼痛或不适阈值，以增加PPT并在短期内强制肩胛提肌的潜在触发点。 SCHOBER测试 研究表明，对于有上斜方肌触发点和颈部疼痛的患者，IC和DN是立即缓解疼痛和改善活动范围的有效技术。TheodorosLoizidis等人发现DN似乎能改善下腰痛患者的功能平衡。Schober测试用于测量腰椎在屈曲运动时的柔韧性，在腰痛患者中具有中等效度和非常好的信度。然而，在他们的研究中，DN组和IC组在干预前和干预后的Schober检验无统计学差异。两组在干预前和干预后均有变化，但样本量不足以达到统计学意义，这可能是本研究的局限性。 另一项研究证实了他们的结果，在腓肠肌中存在潜在MTrPs的患者，使用DN和IC, 其活动范围也没有统计学上的显著差异。 生活质量：OSWESTRY问卷 研究表明，两次DN和IC治疗在颈部疼痛、残疾和活动范围方面产生了相似的结果，在DN组中观察到了更显著的结果。另一项对上斜方肌有MTrPs的受试者进行DN的研究表明，DASH残疾问卷有所改善。 在他们的研究中，由于涉及腰背痛，使用了Oswestry腰背痛残疾指数，该指数与Roland–Morris量表一起，是最常用的建议测量方法，并在全球范围内用于测量腰背痛引起的残疾。同时研究结果显示，两组干预前后的结果存在显著差异，与IC相比，DN组的生活质量有更大的改善。 这项研究有一些局限性。首先，两组都由同一位物理治疗师治疗，这可能会限制数据的通用性。其次，他们使用了基于具有类似特征的其他研究的方便样本，这可能太小，无法判断更大的效果和外部有效性。第三，治疗后立即、48小时和治疗后一周对结果进行评估，因此他们不能确定这些结果是否会长期保持。这项研究是在短期内进行的，应在中期（一到三个月的发展过程中）重新评估。在进一步研究中应考虑这些限制。 【研究结论】 与缺血性压迫相比，在非特异性腰痛患者中，在臀中肌最痛觉过敏的潜在肌筋膜触发点进行干针刺，可在短期和中期更有效地改善疼痛强度、压力疼痛阈值和生活质量。 缺血性压迫术后即刻改善疼痛强度、压力疼痛阈值和生活质量。在运动范围方面，两组（干针刺和缺血性压迫）之间没有发现统计学上的显著差异。 （翻译:徐品瑶；审核：刘琳；发布：贾婷婷）
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