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经常性腿部运动的运动员常因跟腱部位的疼痛而不得不中止强度训练，特别年轻田径类运动员。队医和理疗师们，甚至一些骨科和运动医学的医师在对这类疼痛不是非常清楚，因此，在诊断上大多仅从局部考虑，以至于在治疗上集中在对跟腱的治疗，但是运动员的跟腱疼痛一点也没有改善，而且加重。最后，骨科和运动医学的医师们建议手术治疗；不禁要问手术指征是什么和手术要做的是什么？是否跟腱真的有病或部分断裂？为了避免手术，患者们到运动医学康复中心就诊，根据对这些病人的诊断与治疗的经验予以交流报道，并对疼痛原因进行分析。 研究方法 8例病例，（其中7例田径优秀运动员，年龄18－22岁：4例中长跑，一例跳高，2例短跑；其中一例非专业喜爱运动的人员，34岁）；。主诉：一腿跟腱部位疼痛，无法参加强度训练一年。现病史：患者无明原因的一腿跟腱疼痛，有时伴有踝关节周围疼痛，特别在强度训练加重；因此，无法参加各种赛事；造成了运动员和教练的苦恼。后经各种医生诊治，都无改善。专家会诊建议手术探察。患者不愿手术治疗，而到我院门诊就诊。检查：患侧跟腱局部皮肤发黑（据说：是因局部中药熏蒸、针灸和按摩之故，甚至局部封闭），局部仅有压痛，踝关节无肿胀，无明显压痛。但小腿后部肌肉多处有明显压痛，压痛部位可触及条索状结节和痉挛肌纤维。足背屈时患侧关节活动较健侧小。X和MRI影像资料未见异常。因此，按照肌筋膜触发点疼痛的诊断要点[1，2]，考虑跟腱痛的初步诊断为：部分小腿肌的肌筋膜触发点疼痛综合症，包括了：胫后肌、胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、腓肠肌内侧头以及比目鱼肌（图1）。根据诊断，采用湿针穿刺＋受累肌牵张＋药物辅助的综合性疗法对患者进行试探性治疗。 局部湿针疗法：在本案中，所有病例都3－4次小腿后部肌筋膜触发点的局部湿针穿刺，每次针刺相隔7－14天。 自我牵张方法：这种自我牵张疗法常是一种对针刺疗法的巩固方法。一般针刺后的第二天进行，每天3次，每次2分钟，按肌肉的走行方向自我做受累肌牵张。其方法：1、身体向前倾斜，双手扶墙，足跟触地、绷紧小腿后群肌；身体越向前倾，绷紧越大；牵张小腿后群肌中上部肌肉。2、身体向前倾斜，双手扶墙，健腿前弓，患腿在后前足触地下蹲向下压；牵张小腿后群肌中下部肌肉。3、弓步，下压后足。 药物辅助疗法：药物的应用是整个疗法的维持因子；特别对体力消耗大的运动员。并辅以多种维生素（如善存片或21金维它和丹参片，服用3个月。 治疗一周后，开始参与训练，并逐渐增加训练强度；而且对此类运动员患者，在其运动训练前，做热身运动的时间要比正常时间稍长：15－30分钟；并且在训练前和后都做肌肉局部软按摩，以放松肌肉为目的。 治疗前后的疼痛评分：以疼痛的症状和能否参加运动训练分为优、良、中、差。其定义：任何运动无疼痛为优；运动时无疼痛，但触压时有疼痛和训练后不适为良；强度训练后有疼痛，触压是疼痛更盛为中；轻度训练和正常行走都有疼痛为差。 研究结果 治疗前：5例差，3例中。治疗后随访：均在3个月以上。所有病例均恢复到良和优；其中4例优，4例良；良者给后续局部肌肉（小腿后肌群）推拿和牵张治疗。2例一年后随访，疼痛消失。6例随访3－5个月，疼痛基本消失，已上强度训练，无疼痛；期间2例轻度反复，发现受累肌有另外的触发点，仍用上述方法治疗。1例非运动员开始仅做一次治疗后，疼痛消失；后失去与病人联系；半年后因疼痛复发而返回要求继续治疗；现已做两次治疗，疼痛消失，但仍在追踪观察。 讨论 跟腱的疼痛多数因为小腿后部多块肌肉的肌筋膜触发点疼痛所引起的疼痛，特别是胫后肌、比目鱼肌、腓肠肌的内侧头。这种疼痛是一种中枢神经整合后的牵涉性疼痛[1]，而跟腱本身的没有结构性改变。此类病人常常没有感到主要病灶位置的疼痛（因小腿部肌肉部分肌纤维的痉挛），因此，患者只能主诉主观上的感觉。这一点常迷惑许多没有这方面认识的医务人员，而造成误诊。其实，对于这类病症，只要诊断准确，只需要康复和肌筋膜疼痛的治疗，均能缓解疼痛。这些治疗包括了湿针治疗触发点、冷冻牵张痉挛肌肉等一系列综合治疗方法[1，2]。但在临床工作中由于对局部病变考虑较多，仅考虑跟腱痛，以至于常在跟腱部进行多种局部治疗，加重了跟腱部位的疼痛和诊断的复杂性。因此，明确诊断和治疗的准确性是减低治疗成本和缩短治疗时间的根本。本文利用这些方法（见方法）对所碰到的几例运动员病例进行治疗，消除了他们的疼痛，恢复了他们的运动能力，使他们能够重返赛场。 骨骼肌肌筋膜触发点疼痛的存在，已被证实是一种肌肉运动终板处的病变。其病理生理变化和组织结构的改变显示骨骼肌运动终板处结构性改变，肌内张力带形成使受累肌处于长期部分痉挛状态，肌内伤害性感受器可感受到局部生物应力和化学成份的改变而表现为周围疼痛的感受。近一步的长期病变，可以引起周围能量危机而加重疼痛和交感现象。对牵涉疼痛认识方面，不同于传统神经支配性疼痛，与神经干支配的范围无关，是一种中枢神经在网状结构和脊髓内相互联系的整合结果，例如：比目鱼肌的触发点疼痛可以牵涉到同侧腰骶部的疼痛，甚至同侧颞颌关节的疼痛。一旦原发病灶的疼痛被控制，远处牵涉痛也消失；如果仅治疗远处牵涉痛，那么止痛仅是临时的局部镇痛。因此，对治疗医师而言，准确的诊断和治疗位置是治疗的关键。至于，为什么会引起这种病变？目前的病因学并不完全清楚，所知道是其发病与创伤、长期不合理工作姿势和肌肉用力不当及肌肉过度疲劳等。 目前，肌筋膜触发点的诊断依据仅靠医师的主观指标，决定于医师的经验；客观指标费用较高，不适宜国情。检验诊断的准确标准是针刺时引起受累肌局部的多发抽搐。作为我们的经验来说，抽搐引出越多，病人治疗后的疼痛缓解越多。受累肌的牵张是不可忽视的肌筋膜触发点疼痛的治疗手段，也是防止复发的关键。初期牵张锻炼可以由治疗师指导下进行，当病人已熟悉应该牵张那些肌肉之后，可教病人做自我牵张锻炼；同时，为病人找出不良生活和工作姿势，教其避免；以及避免过度肌肉疲劳和找到运动后帮助运动员放松肌肉方法，是预防此类病症发生的关键。当此类病人的疼痛得到良好的解除后，应检查病人小腿后肌在不同任务下协调工作的状况，如有不协调情况，应在运动机能学肌电图监控下反馈训练受抑制肌的功能，和在等速条件下进行膝关节周围肌的锻炼。这些后续治疗方法可避免膝关节周围肌肌筋膜触发点疼痛的复发，它们使跟腱内部张应力得到均匀分佈，避免进一步跟腱内部因张应力不均造成的结构性损伤。 研究结论 治疗疼痛，必需有全局观。只有准确的诊断，才能有的放矢，才能真正达到治疗目的。对田径运动员跟腱疼痛的诊断不能仅跟腱局部考虑，需要考虑与跟腱联系的肌肉。跟腱痛只是一个牵涉痛的假相，而真正的病变部位在小腿部后部肌肉。利用针刺牵张疗法治疗小腿后群肌的肌筋膜触发点疼痛有效的减轻跟腱痛。 第八届上海肌筋膜疼痛触发点高级研修班信息： 举办时间：2014年9月19-23日 举办地点：上海体育学院科研楼（上海市杨浦区恒仁路188号上体伤骨科医院内） 学习费用：1、每人2500元（含上课讲义1本、《肌筋膜疼痛触发点的诊断与治疗》1本、《肌肉疼痛自我牵张治疗技术》1本、《全身肌筋膜疼痛触发点解剖位置挂图》2套、全部授课光盘、合影等）；2、在校研究生凭学生证享受学费优惠价1250元（不包含全身触发点挂图）；3、食宿可协助安排，费用自理，住宿费：110元/人/天（两人住），220元/间/天（单人住）；4、可开具会议机打发票。 报名方式：021-51253357,18817873543，liulinst1989@126.com 联 系 人：刘 琳
上海黄强民肌筋膜疼痛触发点研究工作室 2014年9月4日 |
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