【运动康复】针刺肌筋膜触发点Myofascial Trigger Points对于过头类运动员单侧肩...

“ 日前，国际著名运动康复SCI杂志《Journal of Sport Rehabilitation》（影响因子：1.811）发表了针刺肌筋膜触发点Myofascial Trigger Points对于上肢过头类运动员单侧肩撞击综合征治疗效果的临床研究，现将全文翻译，分享给大家。”

肩部疼痛是许多从事过头类运动项目的运动员（如投掷者、游泳者、网球、棒球和排球运动员）最常见的骨骼肌肉疾患。重复性的过头投掷动作会使肩部运动模式改变，肩胛骨发生运动障碍，肩袖功能不足或造成姿势不良，这些都是导致过头类运动员肩部疾患最重要的原因。无论病因如何，肩部受伤都可能使肩带肌肉超负荷并诱发肌筋膜触发点（MTrPs）。

MTrPs是骨骼肌内高度易激惹的点或绷紧带，在肌肉收缩、伸展或受刺激过程中导致疼痛。MTrPs的主要临床表现是局部和牵涉痛，运动范围受限，对拉伸敏感，以及由于疼痛而引起的虚弱，没有萎缩。MTrPs可以是活化的（自发性疼痛）或潜在的（只在触诊时有疼痛）。据报道，30%的骨骼肌肉疾病患者疼痛主要来源于MTrPs。休息位置的变化和肩胛骨的运动可以改变肌肉张力并在肩胛肌中产生MTrPs。上斜方肌（UT）和冈下肌（ISP）是肩痛患者最容易产生MTrPs的两块肌肉。根据一项针对肩痛患者的研究显示，在ISP（77％）和UT（58％）中活动性MTrPs的发生率最高。UT的活动性MTrPs可引起局部疼痛，颈部疼痛，紧张型头痛，头晕和眩晕。此外，UTMTrPs可以限制颈部和肩部的活动范围。ISP中的活动性MTrPs可以产生局部疼痛和牵涉痛（肩前部、上斜方肌、一直到手臂），类似颈椎神经根病的临床表现。

迄今，已有多种物理治疗干预措施来解决MTrPs，包括手法治疗（按摩，拉伸，肌筋膜释放），电疗（表面热，超声，TENS和激光治疗）和一些侵入性技术。肌筋膜触发点干针是一种插入针而不注射任何液体且广泛应用的治疗急慢性肌筋膜疼痛的技术。针刺肌筋膜触发点后引起的局部抽搐反应（LTR）可以通过增加局部血液循环来消除MTrPs周围的致痛化学物质。触发点干针也可以通过刺激疼痛传导神经纤维（A-delta）来激活抑制性背角中间神经元，然后缓解疼痛。

根据文献，针刺上斜方肌中的MTrPs，可以有效地减轻疼痛和组织敏感性，增加局部血流量，恢复颈部活动范围，并使肌肉活动恢复正常。然而，临床经验表明，患有严重上斜方肌疼痛的患者更倾向于不要直接针刺这块肌肉。而且，当疼痛肌肉中存在其他病变时，有时也不可能直接针刺。从这个角度来看，寻找替代MTrPs进行针刺非常重要。除了直接针刺活动性MTrPs以外，据临床研究报道，针刺近端或远端可对目标MTrPs产生远程影响。远程针刺的效果可归因于脊髓中的神经连接。与直接针刺的机制类似，间接针刺可以激活皮肤和肌肉中的伤害性感受器，从而向脊髓和更高的中枢发出强烈的冲动。这将反过来激活下行抑制途径，从而使所有神经疼痛回路脱敏。

本研究的目的是比较直接上斜方肌MTrPs针刺和间接冈下肌MTrPs针刺对肩痛运动员上斜方肌触发点引起的疼痛、功能障碍和组织敏感性的疗效。据我们所知，这是首次比较触发点干针对肩部撞击综合征患者上斜方肌疼痛和不适的直接和远程影响的研究。我们假设，在冈下肌MTrPs中应用干针治疗可以改善我们受试者的症状，并与在上斜方肌MTrPs中直接应用干针一样有效。

【研究方法】

【研究设计】

单盲随机临床试验 Single-blind randomized clinical trial

【试验地点】

运动医学物理治疗诊所 Sports medicine physical therapy clinic

【研究人群】

40名患有单侧肩撞击综合征的过头类项目运动员（男女各20名，平均年龄36±16岁），随机分为触发点针刺上斜方肌组（UT DN组）和触发点针刺冈下肌组（ISP DN组）。

【干预方式】

采用针灸针分别直接刺入UT DN 组患者的上斜方肌肌筋膜触发点中（如图1）和ISP DN组的冈下肌肌筋膜触发点中（如图2），每组治疗3个疗程，每个疗程间隔2天。

【评估指标】

干预前后的疼痛强度（VAS），肩手臂的压力疼痛阈值（PPT）和残疾程度（Disability）

【研究结果】

【分析讨论】

本研究表明，远端针刺冈下肌肌筋膜触发点与直接针刺上斜方肌肌筋膜触发点在减轻肩部疼痛和残疾方面同样有效。多项研究已经表明，肌筋膜触发点干针有多种机械效应，神经生理学效应和化学作用。根据文献，肌筋膜触发点干针可以牵张和松弛收紧的肌纤维，增加局部血液循环，从而去除组织中的有害物质。此外，刺激活化触发点可以通过上行的Aδ纤维激活中枢下行通路。这种现象最终可能导致该触发点的局部灭活，达到治痛目的。然而，触发点的远端针刺效应也可归因于脊髓中的皮肤神经节段性分布（指一个背根与其神经节供应的皮肤区,称为一个皮节）。有人提出，神经系统中的潜在神经连接负责产生异常性疼痛和造成感觉过敏，并通过中枢敏化引起疼痛。

上斜方肌和冈下肌既没有共同的神经支配，也没有相似的疼痛区域。然而，可以从生物力学的角度来看待本研究中看到的冈下肌干针刺的治疗效果。因此，应考虑冈下肌和上斜方肌在肩胛骨上的位置和功能。根据Janda的理论，功能性肩峰下撞击是由肌肉激活模式的变化引起的。这种肌肉不平衡，称为上交叉综合征，可导致中下斜方肌、前锯肌、冈下肌和三角肌的无力，同时导致上斜方肌、胸肌和提肌肩胛骨的紧张。肩袖肌肉（小圆肌、冈下肌、冈上肌和肩胛下肌）的虚弱和损伤是过头类项目运动员疼痛和功能障碍的共同来源。肩袖无力导致肱骨头向上移动，肩峰下空间减少，从而导致手臂抬高时的撞击。此外，前锯肌和下斜方肌的无力限制了肩胛上向旋转，补偿性激活了上斜方肌，并且从长远来看，为上斜方肌的疲劳、紧绷和触发点设定了阶段。在最近进行的一项研究中，Koppenhaver等指出，针刺冈下肌肌筋膜触发点后3天可显著改善单侧肩峰下疼痛综合征患者的肩关节运动范围和疼痛敏感性，这与本研究的结果一致。

冈下肌（infraspinatus）是一种肩外旋转器，在过头类运动过程中经历了强烈的同心和偏心收缩的重复阶段，这些应力使其容易受到触发点的影响。在冈下肌中应用干针可以减少其抑制并恢复该肌肉的电活动。结果，在手臂抬高期间，肩袖肌肉可以更有效地使肱骨头部在关节盂窝中居中。这反过来也会为上斜方肌减轻负荷使其放松，从而改善患者的症状。其他肩袖肌肉的触发点干针治疗也可能对上斜方肌触发点的释放或脱敏有这样的影响，这应该在未来的研究中加以研究。

两组患者肩部和上肢的残疾程度均显著下降，而冈下肌组的这种减少无明显变化。正如Osborne和Gatt报道的那样，DASH残疾评分的下降可能与肌肉募集率和力量的改善有关。干针刺后紧张肌肉会得到释放，运动范围的改善也可能是另一个因素。不同患者的组织敏感性水平不同导致不同程度的局部抽搐反应和针刺后疼痛反应，这可能会干扰功能活动并影响最终的DASH残疾评分。本研究中的广泛数据导致DASH平均值的高标准偏差。

冈下肌干预组疼痛压力阈值显著增加，而干预后上斜方肌组无明显变化。这一发现可归因于针刺后疼痛反应，据报道在干针刺后一至五天疼痛可能仍然存在。由于上斜方肌肌筋膜疼痛综合征患者的边缘系统活动较高，针刺后疼痛在上斜方肌可能比冈下肌更为严重。根据文献，上斜方肌的针刺后疼痛导致患者不满意和较低的治疗依从性。值得一提的是，之前的研究发现触发点和穴位之间有71％的重叠。因此，针灸的经络机制可能是针刺肌筋膜触发点引发远端效应的一种可能解释。然而，这些机制超出了本研究的范围，可能会在未来的调查中进行讨论。

但本研究也存在一些研究限制，首先，不可能根据患者的组织敏感性或疼痛强度对患者进行分类。因此，本研究中存在一些数据分散的情况。未来的研究应该被设计比较具有不同疼痛严重程度和组织敏感性的患者组别。此外，参加本研究的运动员在试验期间没有类似的休息和活动时间，这是一个潜在的混杂因素。并且，对照组或安慰剂组在未来调查中的长期随访似乎是必要的，以便提供有关干针刺的有效性和这些治疗效持久性的更可靠信息。在未来的研究中，包括力量和运动范围在内的其他客观测量可以为Janda的理论提供更好的理由。

【研究结论】

总之，本研究表明，对于肩部疼痛运动员的疼痛程度和残疾程度的改善，远端针刺冈下肌活化触发点可以得到与直接针刺上斜方肌活化触发点一样的临床治疗效果。可以得出结论，远端针刺对于喜欢触发点治疗但又不能直接应用于疼痛患肌的患者来说是一种潜在有用的替代方案。（即如果一名患者想接受触发点治疗方案，但又怕直接针刺患肌的那种疼痛，可以考虑针刺其周围相关肌群的肌筋膜触发点，那样疼痛程度可能没那么敏感）

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