“横膈连续征”代表什么？【YXZX123】

简要病史

正常人的正位胸片相上，左右两侧的膈肌，因与含气的肺组织形成天然对比，因而清晰可见其膈顶；膈肌的中央部与心脏和纵隔相连，无天然对比，因而不能显示。患纵隔气肿时，如果气体进入心脏与膈肌之间，将心脏与膈肌分开，则可使该处的膈顶显影，与左右膈肌连在一起(附图)，称横膈连续征(continuous diaphragm sign)。这一征象由Levin［1］于1973年首先报告。在国内有作者于1981年提及此征。

横膈连续征虽是纵隔气肿的平片征象，但并非每例均出现，其条件是气体能否进入心脏与膈肌之间。纵隔气肿的其他征象包括：纵隔透亮度增加，可见条纹状或气泡状透亮影；发生在婴幼儿时，可使胸腺移位，且使其轮廓显示更清晰；气管或主支气管外壁显影；纵隔内大血管的轮廓更清晰；颈部或胸壁软组织气肿同时显影；气胸亦可同时发生；还可能同时显示肺内病变。

CT扫描能清晰显示纵隔气肿，但因左右膈肌高度不一，不能在同一层面显示此征。值得特别提出的是如果发生化脓性感染，形成局限性脓肿时，CT优于平片。

纵隔气肿在新生儿、小儿和成人均可发生。临床表现与空气量有关，成人以突发胸骨后疼痛，向双肩放射。体检可显示颈部或胸壁软组织气肿。若空气量较大，且不能从纵隔逸出，则影响静脉回流，出现颈静脉怒张、低血压、脉搏快。

引起纵隔气肿的原因

(1)自发性。在剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便、分娩、剧烈呕吐、剧烈运动时，引起肺泡内压突然升高而破裂，气体沿血管或支气管鞘经肺门进入纵隔；食管自发性破裂，气体可直接逸出。

(2)外伤性。如气管、主支气管或食管因外伤而破裂，气体从裂口进入纵隔间隙。

(3)医源性。如气管切开插管、颈胸部手术、气管镜或食管镜检等，还有发生在腹腔镜检、腹膜后空气造影和直肠活检的报告，气体从腹腔或腹膜后进入纵隔。

(4)某些疾病，如肺炎、哮喘或其他肺部疾患削弱肺泡壁而导致破裂，产生所谓间质性肺气肿(pulmonary interstitial emphysema)，进而发生纵隔气肿。食管癌、食管异物致食管穿孔，可直接发生纵隔气肿。胃肠穿孔亦有发生纵隔气肿的报告，空气可能沿着食管周围进入纵隔。

心包积气也可形成类似表现，因其几乎均伴有心包积液，故于立位时仍将横膈中央部遮盖。严重肺气肿时横膈显著下降，心脏呈滴状，心脏与横膈的接触面减少，极似横膈连续征，但同时有肋骨趋于水平、肋间隙增宽等其他肺气肿之征象，而无纵膈气肿的其他X线征象，藉此可资鉴别。

以上内容来源：【医学影像园】

扩展阅读：

• 异位气体积聚指的是气体出现在异常的位置，即位于呼吸道及消化道、副鼻窦、乳突之外。

• 异位积气与多种疾病有关，有的没有明确临床意义，有的却可以致命，这取决于受异常气体影响的位置和程度。

• 为了确保相应患者可以得到最佳的诊治机会，临床遇到相关病例应首先确定异位气体的来源。但是寻找其确切位置和原因往往是有挑战性的，因为人体筋膜相互连续，气体可以距离其发生的位置很远，熟知解剖结构有助于快速确定病因并迅速诊断。

• 影像学评估很重要，其中CT是诊断异常气体积聚的首选检查，其对于发现异位气体、精确定位及扩散、严重程度（发现危急征象）、来源和病因有重要意义。

常见异位积气的病因见下图：

在以上病因中：

• 医源性是异位积气最常见的原因之一，常与手术相关。

• 肿瘤性异位积气通常是肿瘤肿块使正常含气结构穿孔或形成瘘，大多数是胃肠道肿瘤，往往是恶性的。

• 而感染和炎症原因中，往往由于产气细菌感染，正常含气结构穿孔或形成瘘易造成异位气体积聚。

我们可以简单先看一张图:

66岁男性，肺气肿病史，肺泡破裂引起广泛异位气体积聚，由于筋膜间的相互联系，气体在不同的解剖间隙间扩散。轴位平扫（肺窗）显示异位气体的存在，浅表（绿线）和深筋膜平面（蓝圈）以及内脏区（粉圈）和颈动脉区域（黄色区域）间隙。橙色线为危险区，它是颈部、纵隔和胸腔间气体扩散的重要通道。

气肿性胰腺炎和Fournier坏疽。

左图：轴位增强CT图像显示了坏死的液体聚集，内有异位气体替代正常胰腺区，影像学表现与气肿性胰腺炎一致。腹膜后可见腹内筋膜（橙色线）、壁层腹膜（绿线）、肾前筋膜（紫色线）和胰腺区（黄线）。

右图：矢状位增强CT显示皮下气肿伴腹膜内的脂肪索条影。腹内筋膜及盆内筋膜（粉色线条），膀胱前间隙/Retzius间隙（橙色线条），直肠周围间隙（蓝色线条），骶前间隙（黄色线条），腹膜壁层（绿色线条）。以上征象符合Fournier坏疽伴后腹膜受累表现。

如何判断术后腹腔内气体积聚正常术后变化？术后并发症（穿孔、吻合口泄漏）？

• 正常术后腹腔内游离空气量取决于手术进入（入路）的选择和患者个体因素。

• 二氧化碳(目前腹腔镜手术中首选的气体)比空气更快被吸收。因此，腹腔镜手术后气腹容量应更小，持续时间应更短。

• 肥胖患者术后气腹较短，因为其庞大的血管膜限制了腹膜腔的扩张，最初积聚空气量有限。

• 手术后的腹腔游离气体随着时间的推移吸收，持续或增加的腹腔内游离空气(特别是如果与肠梗阻有关)提示并发症可能。

之前鼎湖有发过富士山征，点击超链接可以回顾一下。

58岁男性，在手术切除听神经瘤后出现无症状的良性颅腔积气。

可见蛛网膜下腔多发气体影，不伴有占位效应，中线结构无移位，额叶无受压表现。患者接受保守治疗。

张力性颅内积气/张力性气颅

上图为双侧硬膜下血肿引流术后后，出现颅腔内积气，注意观察双侧额叶失去凸面形态，呈尖峰样外观（白色长箭头），同时可见大脑半球纵裂的气体积聚（白色星号）。形似富士山。

肺动脉主干孤立的气泡影（白圆圈），临床中常见，多呈良性病程且可自行吸收。

22岁男性，血管内气体栓塞

左图、中图：右侧气胸在置入胸腔引流管后（白色长箭头）出现右侧胸壁软组织气体积聚（红色星号），左侧颈静脉内气体积聚（白色圆圈）。

右图：可见脑皮层脑沟的异常气体积聚（白色长箭头）。

这个患者可能是由于放置了胸腔造瘘管，来自气胸的异位气体进入血管内系统，终末器官梗死，最终患者死于大面积脑梗塞。

中年女性，在腹腔镜切除子宫肌瘤时突然出现气体栓塞，心肺衰竭。

因为大量空气栓塞超过了肺的过滤能力，子宫血管的静脉循环内出现很多小气泡（左上图白色长箭头），肝内门静脉属支的气体（右上图白色长箭头），肺动脉主干的气体（左下图白色长箭头），右心腔的气体（右下图红色星号）。同时，动脉循环也可以见到异常气体积聚，包括冠状动脉（右下图白色长箭头）及脾动脉（左下图中红色圆圈）。

纱布瘤，62岁患者在脐疝修补术后出现持续发热。可见一个不均匀含有气体的炎性团块（白色箭头及蓝色圆圈）。在肿块周围脂肪内索条提示感染。

肿瘤性异常气体积聚，患者60岁男性，可见一个不均匀强化的纵隔肿物（右图中M）与心包形成瘘管（左图红色长箭头，以及右图红色星号），引起呼吸消化道至心包瘘，可见继发的心包积液（右图中P）。肿瘤最终诊断为未分化肿瘤。

在结石内自发性异常气体 

称为“奔驰征”（红色长箭头），这是结石在结晶过程中自发形成的，注意不要与气肿性胆囊炎相混淆。

椎间盘内积气

腰1椎体内良性气体积聚（蓝色长箭头），这是继发于良性骨质疏松性骨折。

椎间盘内气体积聚（红色圆圈），这是椎间盘退变的表现，称为椎间盘的真空现象。

腹膜内游离气体（白色星号），符合腹腔积气表现，如果没有最近手术史需要首先排除空腔脏器穿孔的可能性。

可见双肺线样气体积聚（白色星号）勾勒出肺间质及支气管血管束的结构，积聚的气体向中心延伸至肺门处（白色长箭头）

张力性气胸

左膈顶反向（白色长箭头），纵隔向对侧移位（红色长箭头），同侧肺塌陷。

左侧张力性气胸，纵隔向对侧推移（左图红色长箭头），右心室塌陷（左图RV）。造影剂反流（右图红色长箭头）至上腔静脉，下腔静脉，肝静脉，无名静脉，左颈静脉，左锁骨下静脉。增强CT动脉期轴位图示肝右静脉的造影剂积聚（中图白色长箭头）以及血液-造影剂平面形成（中图红色圆圈）。

严重肺气肿和上呼吸道感染

83岁男子。冠状位和轴位增强CT图像显示胸膜外空气与纵隔气肿相关，可能是由咳嗽引起的。异位气体在这个位置可以类似气胸。然而，在胸腔外空间的脂肪成分中，气聚物中出现的网状线样浑浊(箭头)有助于鉴别诊断。其他有助于胸腔外空气而不是气胸的影像学表现为无肺底层塌陷和对侧纵隔移位。准确定位积气是正确治疗患者的基础。

上图示弯曲线样透光带（红色短箭头）以及圆形透亮区（白色星号），提示气肿性胆囊炎。

由坏死性胰腺炎进展成气肿性胰腺炎

左图：无强化的胰腺实质（红色星号）及胰腺周围坏死性液体积聚（白色星号）。

右图：随访可见新发的气体积聚（白色长箭头）。

气肿性膀胱炎，84岁男性患者，既往糖尿病，目前血尿和明显的耻骨上疼痛

左图：膀胱壁灶状高回声（白色长箭头）；

中图、右图：膀胱壁多发小气泡影（白色长箭头）以及气液平面形成（红色星号）。

47岁截瘫、败血症男性患者

（左图、中图）左侧股骨头及股骨颈的骨内积气（红色星号），以及关节内外的气泡影（白色星号）。（右图）左侧坐耻支的骨质溶解（蓝色星号），骨膜反应（红色长箭头）以及坏死性皮肤溃疡（白色长箭头）。

皮肤溃疡培养对咽峡炎链球菌、奇异变形杆菌和金黄色葡萄球菌呈阳性。在手术清创中确诊。

73岁男子，左大腿坏死性筋膜炎，表现为左下肢严重疼痛和蜂窝织炎

可见软组织内气体积聚（红色星号），脂肪条索影（白色长箭头），液体积聚（白色星号）以及筋膜增厚（红色长箭头），以上征象均提示坏死性筋膜炎。

外科发现筋膜平面广泛坏死性确诊

Fournier坏疽，82岁妇女怀疑肛周脓肿。轴位增强的CT图像显示广泛的会阴皮下气肿(红色*)和脂肪条索(箭头)以及皮肤增厚(白色*)，这些结果与Fournier坏疽相一致。在手术清创中确诊。

梭菌性主动脉炎， 85岁男性，发热，腹痛。

可见盲肠肿物穿孔（红色圆圈），以及腹主动脉动脉瘤（黑色星号）轴位的异常气体积聚（白色长箭头）。

根据盲肠肿块活检和血液培养的结果，最终诊断为梭菌性主动脉炎。

主动脉肠瘘，一名73岁男性，有腹主动脉瘤病史，经血管内移植物治疗，因消化道出血而到急诊科就诊。

平扫CT显示胃腔内有高密度物质(*)，提示在此背景下存在血凝块。软组织增强和骨窗CT图像显示腹主动脉瘤(蓝色*)，腹主动脉瘤壁增厚，壁内有气体，主动脉周围软组织套（箭头)，符合主动脉炎。可见十二指肠脂肪平面消失(红色*)，提示主动脉十二指肠瘘。由于患者表现出血流动力学不稳定，故植入假体。术后随访获得的冠状和轴位图MIP重建显示造影剂从动脉瘤囊向十二指肠(红色*)外渗(箭头)，证实了从主动脉-主动脉移植物吻合的远端产生的主动脉肠瘘。

右半结肠（图中RC所示）的假性肠壁积气症

不合并肠黏膜增厚、结肠周围脂肪条索影或者液体积聚（白色长箭头）。异常气体积聚的位置在肠腔内气液平面水平截断，且结肠前壁没有见到肠壁积气。

由肠系膜上动脉阻塞引起的真性肠壁积气症

广泛的肠壁积气征（红色长箭头），门静脉肠系膜静脉的气体（蓝色星号及白色长箭头）或液性积聚密度影。肠系膜上动脉的血栓（红色圆圈）。

——经典内容——