 国医大师熊继柏系湖南中医药大学教授、博士研究生导师，香港浸会大学荣誉教授，从事临床工作60年，通晓中医经典，谙熟药方，学验俱丰。 熊教授始终坚持读经典、用经典、讲经典，提倡灵活运用经典理论指导诊断和用药，将经典贯穿于临证实践中。今天将熊继柏教授的补肝汤经验整理给到大家参考。 熊继柏 国医大师
国家级名中医，湖南中医药大学教授，研究生导师，广州中医药大学博士生导师，香港浸会大学荣誉教授，湖南中医药大学第一附属医院特聘中医学术顾问。 从事中医临床五十余年，从事中医高等教育三十多年。通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，是国内外著名的中医专家。善治各种内科杂病、妇科、儿科病证，以及各种疑难杂证。 已发表学术论文108篇，出版中医专著17部，其中独著《内经理论精要》一书，先后被英国牛津大学图书馆、英国大英博物馆、美国国会图书馆列为藏书。编著的《黄帝内经研究大成》，曾获国家新闻出版署科技图书一等奖和国家中医药管理局科技进步二等奖。  补肝汤源于《医学六要》卷七：“肝血虚损，目暗，筋缓不能自收。” 原方在养血活血之四物基础上合以甘草、酸枣仁、木瓜、麦冬，其功效为滋阴养血、柔肝舒筋。 《医宗金鉴》谓之：“治肝虚损，筋缓不能自收持，目暗疏疏无所见。” 后世多用本方治疗肝血不足引起的经筋弛缓不能行、眼目昏暗，或肢体麻木、筋惕肉瞷等症。 补肝之法，历代多有争议。明代张景岳《质疑录》、清代杨寿山《寿山笔记》、徐延祚的《医粹精言》中均有专篇论述“肝无补法”之说。 时医治肝之疾多有偏废，执平肝、伐肝、清肝之法，损其有余，妄用克伐，令肝木亏虚，子病及母，殃及肾水。 究其缘由，因后世狭义理解“补”法之义。《理淪骈文》所云“气血流通即是补”扩大了补法的外延。 《质疑录》所谓“肝无补法者”，谓之肝气不可补，而非肝血不可补。以此，费伯雄《医方论》亦有“养血便是补肝”之说，补肝汤即为该理论之证明。 补肝汤方专以四物汤涵养肝之阴血，方中熟地黄、白芍柔肝养血，合以当归、川芎活血和营，动静结合，令气血流通补而不滞； 麦冬、甘草甘以缓急，酸枣仁、木瓜酸以化阴，顺肝之性，木气畅达，谓之补肝。 《金匮要略 · 脏腑经络先后病脉证》曰：“……肝之病，补用酸……益以甘味药调之。” 张景岳亦谓之：“则急者可平，柔能制刚也。”补肝之法乃益阴养血，补肝之体，故而肝气通畅，营血周流全身。 （1）肝血虚损，目失濡养 肝之外窍为目，《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”目能视物辨色，赖以肝气旺盛，气行则可推动气血循经上濡眼眸。 若肝之阴血失濡，则易导致两目干涩、目眩、目眶疼痛、视物模糊等症状；或因血虚生风，而令两目斜视,甚则目睛上吊。肝血虚损，津血不能上荣舌窍，则舌象应淡；脉道无以充盈，脉来细而无力。 （2）肝血亏损，筋骨不利 筋为肝之所主。肝血充沛，筋骨得以濡养，则筋力强健，耐受疲劳，故肝素有“罴极之本”之称。 《素问·五藏生成》曰：“……足受血而能步……”若肝阴亏损，主筋无权，筋膜不得濡养，而常见肢麻筋颤，甚则四肢痿废，不能自行。血不荣舌，则舌色浅淡；筋脉不畅，则脉来应涩。 （3）肝风内动，肢颤身摇 《通俗伤寒论》云：“血虚生风者……实因血不养筋……通称肝风。”肝乃厥阴风木之脏，其性主动。 血亏虚之轻者，关节拘紧，手足震颤，肌肉瞷动；若肝阴不可濡养筋脉，则见手足蠕动、四肢活动较为僵硬；若津血大伤，血不营筋，可见四肢抽搐明显，牙关紧闭，肢体摇晃，甚则摔倒。 肝阴不足，敛阳无力，虚阳上扰，则舌红苔少;肝脉其应弦，又兼血虚，故其脉来弦细无力。 （4）血不养筋，不荣则痛 《金匮翼》载：“肝虚者……阴虚血燥，则经脉失养而痛。” 《素问·举痛论》亦提出“血虚则痛”的原理，“不通则痛”谓之实，“不荣则痛”谓之虚。 因气血不足、阴精虚衰，则人体脏腑经脉、四肢百骸失却温煦、濡养，其疼痛性质大多呈隐隐作痛，拘挛疼痛，绵痛不休，遇劳则甚。 血不荣筋，脉失津濡而脉络紧张，其脉应弦。弦脉为肝胆之基础脉，若疼痛明显者，可见弦紧之脉；疼痛日久，病邪人里者，其脉为沉细。 （5）肝肾同源，久病人肾 “肝肾同源”源于《素问·五运行大论》：“肾生骨髓，髓生肝。”肾藏精，精生骨髓，而肝靠髓之充盈；血归于肝，亦可化精。 肝肾阴亏日久，精血化生失源，肝络失滋，则胁部隐痛；肝肾津亏，水不涵木，肝阳易扰脑络，则自觉头部眩晕如坐舟船，胀痛不忍；精血失充，清窍失养，则耳鸣目眩； 腰部脉络不和，腰脊不举，则腰膝酸软，隐痛不休；肝肾阴虚，阴不敛阳，虚热内蒸营阴，则见五心烦热、潮热盗汗。 气血不足，脉来应为细而无力；若血亏明显，阴不制阳，灼伤津液者可见舌红少苔，脉细数。 4、补肝汤之加减化裁 补肝汤为熊教授临床较常使用方剂之一，运用范围甚为广泛，包含内、妇、儿各科，其因有二： 一者，肝素有“血海”之称，补肝汤即为涵养肝血之义，血脉充沛，以滋周身，气机畅、津血足，则病无所人； 二者，肝为“五脏之贼”，若肝血不足，载气无能，肝气易亢易逆，迁延五脏六腑。临床上补肝汤的使用，可使肝气调和，气机顺畅，万物生发，诸脏安和。 故熊教授临证使用时常在原方基础上适当加味或与他方合用，以全解病机，标本兼顾。 （1）方严谨，明辨主症 稍加衍化若气血亏虚，精神倦怠，汗出稍多者，常合党参、黄芪以补气养血、顾护津液；若津伤明显，肢冷脉厥，情绪不安者，则以人参易党参，因人参可大补元气、复脉固脱、安神益智； 若津液耗伤以致阴虚内热者，去党参代以甘凉之西洋参；若心阳不足，心悸怔忡、动则汗出者，常合以锻龙骨、煅牡蛎以镇静安神、敛汗固精；肾阴亏耗，腰膝酸软者，合以牛膝、菟丝子、续断以滋补肝肾、填精益髓；血虚生风，肢颤头摇者，合以天麻、钩藤以息风止痉、平抑肝阳。 （2）兼顾病传，主次分明 善用合方若气血不足、病传血痹时，合用黄芪桂枝五物汤可益气温经、和血通痹；若四肢抽搐不停者，可合用天麻止痉散以祛风止痉；久病入络者，可合用黄芪虫藤饮以搜风通络止痛； 肝郁化火者，可合用金铃子散以清肝泄热、活血止搏痛；对于因湿阻滞者，可合用二妙散类方以利湿清热止痛；颈胀不适者，合用葛根姜黄散以疏通颈部经络； 肾阳虚衰、下肢瘘痹不用者，可合用四斤丸以强筋健骨；情绪失和、夜寐不安者，常合用安神定志丸以定志安神、益气镇惊。 5、验案举例 肌无力案谢某，女性，31岁，2018年5月30日初诊，诊断“无力原因待査”。 患者产后右手足明显无力半年，近期加重，蹲下站起困难，时而痉挛，右侧从面部到腿部肌肉明显消瘦，右侧胸骨凹陷，无麻木，精神疲乏，月经量多，手足冰冷，面色苍白无华，舌淡紫，苔薄白，脉细无力。 中医诊断：痿病； 辨证：患者产后血虚，偶感风寒，血虚寒痹，故见怕冷，手足冰凉;脾气亏虚不能统摄血液，月经量多，肝血亏虚更甚，肝血虚而筋膜失养,故见肌肉消瘦而痉挛，手足乏力；脉细亦为津虚液少之脉象。治以补津养血、和血通痹 主方：黄芪桂枝五物汤合加参补肝汤加减。 处方：黄芪40g,木瓜20g,炒枣仁、麦冬各15g,白芍、炙甘草、熟地各10g,生晒参8g,桂枝、当归、川芎各6g,生姜3片，大枣5枚。共30剂，水煎服。 2018年6月20日二诊。病史同前，右面部，右上肢及小腿明显消瘦，下蹲可缓慢站起，病情进展得到控制，苔薄白，脉细数。 主方：黄芪桂枝五物汤合补肝汤加味。 处方：黄芪40g，木瓜30g，鸡血藤、海风藤各15g,桂枝、当归、川芎、甘草各6g，炒枣仁、麦冬、白芍、炙甘草、熟地各10g，生晒参8g，生姜3片，大枣5枚。共30剂，水煎服。 2018年7月26日三诊。病史同前，诸证缓解，现无明显不适感，右腿萎缩好转，偶有肌肉跳动，右半身肌肉消瘦明显改善，时而痉挛。舌苔薄黄腻，脉细数。继续服用黄芪虫藤饮合补肝汤40剂，此后患者肌力渐渐恢复正常，肌肉跳动、痉挛未发。 按：中医无肌无力的病名，此患者手足明显无力，右侧从面部到腿部肌肉明显消瘦，此病名为痿证。朱丹溪191认为，痿有热、湿痰、血虚、气虚之别。 《景岳全书·痿证》云：“元气败伤……血虚不能营者。”患者产后正处气血亏损状态，肝血不足，血不养肝，经络失于濡养，肌肉生化无源，血虚风痹，故肌肉乏力，肢体瘘弱不用。 血虚生风，客居肢体，津血更不得输布，治疗上应标本同治，熊教授使用补肝汤合黄芪桂枝五物汤。 补肝汤养肝血，肝血足则正气足，气血化生有源，精血筋肉得以温养；黄芪桂枝五物汤中黄芪可补表之卫气，桂枝可益气温阳， 黄芪得桂枝固表而不留邪，芍药养血通痹，与桂枝合用可通调营卫，生姜辛温，精血得温以行，又助桂枝通痹之力。 三诊过后正气充足，改黄芪桂枝五物汤为黄芪虫藤饮。此方为熊教授经验方，由黄芪、全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣、鸡血藤、海风藤、络石藤组成。 方中重用黄芪以补气，取气行则血行之意，气足则无顽麻；藤类药轻灵，易通利关节而达四肢，与虫类药同时使用，通经脉闭塞，防肌肉萎缩，使正气足、经络通；加上精血生化有源，输布得法，肢体筋脉得以濡养，故终使患者肌肉生长，畏寒减轻，手足无力改善。 内容参考来源：《浙江中医药大学学报》2021年6月第45卷第6期 |
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