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（一）用经典理论指导常见病证辨治案例 这个病案是一个比较严重的呕吐。一个学生，女，15岁，呕吐一个多月。呕到什么程度呢？不能吃饭，不能喝水，只要吃下去就胸部痞闷，10分钟不到，绝对呕出来；喝水几分钟，也呕出来，得食则呕，得饮则呕。在西医医院治了一个多月，治不好，但西医有一个明确的诊断，叫十二指肠淤积症，这是她出院的诊断。我是怎么搞中西医结合的？比如昏迷病人，牙关紧闭，药喂不进去，但西医有鼻饲呀，这不就帮了大忙吗？比如说这个医院给我讲“十二指肠淤积症”，给我很大的启示，原来是有地方堵塞了，这不就知道了！比如胸腔积水，我们去临床上看，什么是悬饮，要分析很久，西医给你一照——胸腔积水，这不是帮了大忙吗？我们要借助于现代医学的先进手段，为我所用。但我不用西药治疗，仍然要辨证施治。比如说肿瘤，来到我这儿，我必须要搞清楚是虚证还是实证，是以虚为主还是以实为主，实证里面是以瘀血为主，是以痰饮为主，还是以寒积为主，还是从热化？我要辨证啊，当然我们湖南省的西医，对我是很尊重的，因为他们有很多解决不了的问题，要么请我去会诊，要么直接就送来了，好多都是担架送来的，所以我把门诊的门加宽一尺。每天都有抬担架的、推车的，你不搞宽点怎么行呢？这个呕吐饮食不下病案，怎么诊治呢？得水则呕，我们首先要考虑是不是水逆证。“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”《伤寒论》讲得很清楚嘛，是不是饮证？这是首先要考虑的。得食则呕，有两种情况，一种情况是火逆，一种情况是食积，这是要考虑的吧，临床辨证就是这么辨的，我们要逐步的分析。这个病人是水饮，首先想想，如果是水饮，渴欲饮水，舌苔应该是滑苔，这些症状没有，可见不是水饮；如果是食积，应该有脘腹满胀，嗳腐吞酸，或者是腹胀腹痛，这些症状也没有；如果是火逆，应该有舌苔黄，口苦，甚至于大便秘结，这个病人有，那么首先给她定下来，这是火逆。张仲景讲过，食已即吐者，大黄甘草汤主之。这不就是针对火逆欲吐么？这个符合。那另外有一点，她每次吃饭喝水以后，胃脘痞闷，而且10分钟左右才呕出来。这跟我们中医讲的噎膈证十分相似啊，虽然吞得下去，但是阻隔在胃脘，不舒服，这不还是一个噎膈证吗？西医诊断涉及的十二指肠淤积症，正好跟我们中医的噎膈证是相似的。于是乎，我的思维就变了，考虑到噎膈证了，那这个病人呢，就是噎膈加火逆呕吐，就是这样辨证的。《内经》里面讲：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”病在胃脘是无可争议的，这个病人用什么方呢？第一个方，大黄甘草汤；第二个方，启膈饮，启膈饮又叫启膈散。这里我要顺便讲一句，我们学中医经典，读中医的书，要善于融会贯通，要善于灵活运用。温病方、伤寒方、金匮方都是要用的，但还不够，时方我们也要用啊，古人的经验啊。所以经方和时方，我们不要截然分开。不要人为地把中医划成几派，什么经方派、时方派，这是完全错误的，作为一个中医，要全面啊，所以我们伤寒方、金匮方要熟，温病方要熟，后来各家的方也要熟啊！ （二）用经典理论指导危急病症辨证案例 有人说中医治病疗效慢，适合治疗慢性病，可我门诊恰恰看的多是些急危重症，下面就是我治疗的一些案例。 这个患者是从西医医院转过来的，男，31岁，农民，发了病危通知。尿毒症并发急暴的衄血，鼻腔黏膜破裂大出血，所以发了病危通知，家属五六个人把病人抬到了我门诊，往诊床上一放，这个病人不能躺下去，后面放个垫让他靠住。我说：“怎么不能躺？”家属说：“就是不能躺。”我说：“他能说话吗？”家属说：“不能说。”我一看，到处都是血，鼻腔塞两团棉花，家属说棉花上沾的云南白药，很快就得换棉花，因为出血太多了，而且口中也频频吐血。患者面色淡黄无华，奄奄一息。这种危重病人啊，急暴出血，最怕的是脱血，脱血者必死啊！那死得很快啊！何况是尿毒症几个月了，本来就病危，这一出血就不得了啊！面色淡黄无华，形容憔悴，精神疲惫，小便短少，大便秘结，舌淡，苔厚黄，脉数而芤。这个芤脉啊，不常摸脉的人不知道芤脉是什么脉。这个芤脉是很难发现的，表面上看这个脉很有力，只要一按，它就没力了，稍微一回指，又特别有力。手指越浮上来，它越固执，这就是所谓的“芤脉”。大出血病人的脉数而芤，这样的脉是死人的啊。大出血如没死，脉数而芤绝对是死人的。所以这样的病人在抢救的时候，止血是紧要的。《内经》讲：“诸逆冲上，皆属于火。”急暴的吐血、呕血，往往都是火逆上冲的病人，这是毫无疑问的。“阳络伤则血外溢；血外溢则衄血。”这肯定是热伤阳络，叶天士讲：“入血就恐耗血动血。”这个病人不正是热入血分耗血动血嘛！这就是我们中医的理论。这个病人肯定是火热伤及血分。因为脉数而芤，苔厚黄，大便秘结，所以首先要止血。怎么止血呢？我用的是两个方，第一个方，清热地黄汤。这就是叶天士讲的：“直须凉血散血。”第二个方，是张仲景的泻心汤，就是大黄黄连黄芩泻心汤。张仲景说：“吐血衄血，心气不足，泻心汤主之。”那个心气不足的“足”字实际上是错误的，不是有人给他改了吗？《千金方》说“心气不足”应改为“心气不利”；《医宗金鉴》改为“心气有余”；实际上是心火有余，所以用了大黄黄连泻心汤。但这个病人病危啦，体质那么差，我又加一味人参，固正气。什么方？独参汤。这不就是虚实并用嘛！急补气虚，更重要的是急止其血。就开这样一个方，开3剂药，根本就不用开多。3剂药吃完，病人就走进来了，不是抬进来的，当然面色还很难看，因为他是尿毒症啊！出血止了，完全控制了。这血止了就好办了，我再来给他治肾病尿毒症嘛，那就是慢性病了，就不用那么着急了。这就是一个急症，这就是处理急症的方法。我处理急症，有一个原则：辨证要敏捷，用方要果断。用方用药必须果断！如果我们的辨证迟疑不决，想3个小时，想一个晚上？那人家早就走了，是吧？因此，我们用方用药要果断，既然辨证已准，那么用药就要稳、准、狠。“试试看”，那肯定是不行的！余师愚的清瘟败毒饮中治疗脑膜炎、流脑、乙脑，石膏一用就是半斤。你搞个3g、5g来试试看，杯水车薪，无济于事。所以我们治疗急症的用药，一定要果断，要稳、准、狠。 病案四 突发四肢僵直案 一位46岁的农民，女性，有一天早晨起来突然四肢活动不灵，只过几天，四肢僵直，手脚都僵直，不能弯曲。手不能握，足不能行，两腿不能弯曲，两手也不能弯曲，撑个支架过来。身上没事儿，四肢有些麻木，有点不仁，就是感觉失灵啊，我们就叫做“麻木不仁”嘛。这实际就是不能运动啊。《内经》里面有句话，叫：“营气虚，则不仁；卫气虚，则不用；营卫俱虚，则不仁且不用。”这是营卫虚弱之证，张仲景用黄芪桂枝五物汤，那我们看这个病人是不是黄芪桂枝五物汤的证，这就要辨证啊。这个病人四肢僵直，不能活动，四肢麻木而无疼痛，皮肤的触觉不灵敏，但是神志清楚，肯定不是中风，不是中脏腑，不是半身不遂；饮食正常，但是大便秘结，下肢有灼热感，月经3个月没来，舌苔黄腻，脉弦而有力，一个标准的弦脉。大家看看如果这个病人摆在我们面前，应该怎么处理？这个病人是抬来的，她走不了啊，一搬她的腿，是硬的；一搬她的手，也是硬的，她不能动。四肢是硬的，肢体又是好的，神志又清醒。就这么个病人，没有其他症状，就是下肢有灼热感，大便秘结，这个病人应该怎么考虑？首先，我们看看这个病人属于什么病。四肢不能运动，应该属于痿证。可是这个不是，为什么呢？痿证是痿弱不用，不是僵直不用啊，四肢僵直属于僵直症，僵直症是我们的痉病。吴鞠通讲过：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。”但是，痉病的主症，首先是角弓反张。这个病人没有，她没有角弓反张，脖子我摇了，并不硬。张仲景讲过：“病身热足寒，颈项强直，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”没讲四肢僵直啊，我们的祖师爷没讲过四肢僵直，只讲颈项强直，独头动摇，卒口噤，背反张，这是主症。这算不算痉病呢？那照张仲景所描述的不仁，那不算痉病啊。但是这个病人是四肢僵直，那不是痉病是个什么病？如果是半身不遂，那是中风，这个显然不是中风啊！——痉病。所以我觉得理论跟实践是有距离的。脉弦，痉病不就是脉弦吗？张仲景跟我们讲过，直上下行，不就是弦而有力吗？痉病就是弦而有力啊，而且还麻木不仁。如果用黄芪桂枝五物汤对不对？不对！为什么？舌苔黄腻，大便秘结，下肢灼热，这就不是黄芪桂枝五物汤的证。下肢灼热，大便秘结，这是湿热阻滞下焦，是湿热。3个月没来月经，是湿热夹瘀；四肢僵直，这是有风：“诸暴强直，皆属于风。”是不是，这不就是风证吗？所以必须祛风、活络，然后清湿热、祛瘀，这个治法就敲定了。“诸暴强直，皆属于风”，必须祛风通络，才可以解决这个僵直问题。下肢灼热，舌苔黄腻，大便秘结，月经不来，这是湿热夹瘀。这两个关键病机都抓住了，病机一抓住，方马上就出来了。第一个方，黄芪虫藤饮；第二个方，四妙散加大黄、桃仁、红花，就2个方加3味药。四妙散，大家知道，苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁，我加了桃仁、红花是祛瘀的，加大黄是通大便的。黄芪虫藤饮是什么方呢？“虫”包括地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣，这就是虫；“藤”包括鸡血藤、海风藤、钩藤、络石藤。黄芪是补气的，虫是祛风通络的，藤也是通络的，全方主要的作用就是祛风通络。为什么要用黄芪呢？我们看看王清任的补阳还五汤，看看张仲景的黄芪桂枝五物汤，看看李东垣的当归六黄汤、当归补血汤，你就知道为什么要用黄芪了。这个方，不是祖传的，也不是书上来的，这是我创造的。我从来不讲我创方，但是我这个方完全是有依据的。比如，王清任用补阳还五汤，重用黄芪，再用归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙，活血通络，并且他讲还可以加防风，我就是从这儿悟出来的，我不是要活血，我是要祛风、息风、通络。这个黄芪虫藤饮，我运用好多年了，特别有效。当然，必须要用准。这个病人大概用半个月手脚就能动了；1个月就完全恢复功能了，月经也来了，就这么治好了。 （三）用经典理论指导疑难病证辨治案例 病案六 胁肋背部痉挛掣痛案 这个病人，女，44岁，糖尿病，曾经得过酮症酸中毒，在当地医院抢救以后，就出现一个病症，脘胁背部痉挛性的掣痛。痛到什么程度呢，每次疼痛的时候，她用嘴咬自己的两个手臂，包括手背。两个前臂被她咬得一塌糊涂，没有一块完整的皮肤。我说你为什么要这么干？她说我要转移我的疼痛，她的内脏刀绞一样的痛，抽筋，她家里人讲那种凄惨的状况，旁边看的人都觉得疼痛。因为她特别的凄惨，疼得如此厉害。这个病人，在我们见面的时候，面色晦暗，面呈痛楚之状。查其疼痛的部位主要在右侧胁肋部连及背部，每次疼痛，一身都抽搐，而且口干，心烦，便秘，舌红无苔，舌下的紫筋明显，脉象弦细而数。大家想想这个病人怎么治？应该怎么分析？第一，这个病人有消渴病的痼疾，不是酮症酸中毒抢救过么，而且现在是舌红无苔，脉细数，这是一个标准的阴虚证候。这是第一点，毫无疑问，这个病人是阴虚。第二点，疼痛的部位是在胁肋部连及背部，这个部位是谁所主呢？这是肝经的经脉所主，《内经》里面讲：“肝病者，两胁下痛”“肝主身之筋膜”。第三，这个病是痉挛性的疼痛，而且每次疼痛全身抽搐，这是风，肝主风啊。“在天为风，在藏为肝，在体为筋”，这不是肝风内动么？但是这个病人的主症是疼痛，注意啊，我们治病，不能忽视病人的主症。她的主症不是抽搐而是疼痛；她的主症不是消渴的“三多”而是疼痛；她的主症不是阴虚发热而是疼痛，这一点要明确。所以要针对主症，这是至关紧要的一点。你不能解决她的主症，那么这个病你就等于没治好，是不是？关键是这个疼痛属于什么样的性质，在哪个部位？这是我们要搞清楚的。病性，阴虚；部位是肝，肝主筋嘛，那就是肝阴虚，肝风内动，出现肌肉抽搐型的疼痛，我们讲痉挛性的疼痛，就应该这么考虑！ 病案七 胁腹部灼热外敷冰水案 这个病人女性，70岁，得一种怪病。她是3月份来找我看病的，她说她的胁部、腹部有烧灼感。我摸摸看，不烧啊！我说你敷的这是什么？——冰水。外面穿着大羊毛衣，几层羊毛衣，里面搞个冰水敷着。冰水外面套个塑料袋子，过一两个小时，水就变热了，她又要换。我说她这身体简直是个锅炉嘛！冰水都能烧热……这样的病你说怪不怪？水烧热了要换冰水啊，这病人到西医医院检查没有发现任何病变，反复的检查没有发现任何毛病。局部的皮肤不红不紫，也不肿不疼，但是有明显的口苦、口干、口渴，患者喜冷饮，小便黄，舌质紫，舌苔黄腻，脉沉而弦数。怎么辨证啊？你们想想看应该怎么辨？她热天要敷冰水，冬天照样要敷冰水，而且就在那个局部，又不红、又不肿、又不疼，就是发热，这是一个怪病，那么我们怎么辨证？第一，它的部位在胁下，这是肝胆经脉所管的地方，原文我就不念了，这部位毫无疑问是肝胆的病变，这是病位。第二，性质，我们看看她的兼症，口苦，口干，小便黄，舌苔黄腻，脉象弦数，这又是什么啊？这是肝胆火热病变的表现，这是个无形的东西，所以她检查怎么也查不出来的。病在肝胆，我们是通过肝胆经脉偱行的部位来确定的。病邪属于火热，是通过临床表现和舌象、脉象来判断的。舌下的紫筋明显，显然还夹点瘀，因为肝藏血嘛！所以这个病人病因病机是肝胆郁火，兼瘀血阻滞，才出现这种局部灼热难忍的情况的。这就是临证的思维，哪本书上有这个病的答案呢？没有。你不可能每本书去找啊，所以读书在于平时，临证的时候是要把这些书的理论融在一起，灵活应用，随机应变，这才是真正的临证。其实你真正碰到这个病，我相信你一点都不会感到简单，而是首先就被她吓住了，外面穿着棉袄，里面搞个冰水在那儿敷，这是什么怪病啊？按照中医自身的理论去分析，病位在胁下，是肝胆经脉所过；舌苔黄，脉象弦数，小便黄，大便硬，口也特别苦，这是肝胆火热，这不就出来了吗？既然是肝胆的火热，那还有什么考虑的——龙胆泻肝汤，加2味祛瘀的药，而这2味祛瘀的药也必须是入肝的。哪2味药呢？丹皮、赤芍，就是龙胆泻肝汤加丹皮、赤芍。我开半个月药，因为有把握了，想明白了。这个病我一开就是15剂。开半个月，她就吃半个月。她第二次来了，说还是有些热，但是冰水已经拿掉了，这不就病去了大半了嘛！她说还是烧啊，但是不要敷冰水了。我接着开原方，1个月后患者彻底好了。她后面还吃了1年善后调理药，但是真正治好的就是龙胆泻肝汤加丹皮、赤芍。这么一个怪病，病人痛苦不堪，搞了很长时间。 病案八 持续发热身痛不休案 患者女性，30岁。这个病人一开始发皮疹，然后高热，发热一般都是39℃左右。这个病人够复杂，就这个39℃左右连续半年。这半年她是怎么过的呢？她在湖南最大的医院湘雅医院治疗半个月，然后到北京的协和医院治疗半个月，然后再回到湘雅治疗又半个月……这个人花销有几十万了，诊断的结论就是一个：结缔组织病。高热39℃始终不退，中间会停一下，一般停2个小时、3个小时，接着又发热。结果湘雅医院的教授说：“你去找熊老师去！”病人精神疲惫不堪，起、坐、行、立都要人扶持，面呈痛楚之状，口中呻吟不止，我问她为什么要这么“哼”啊？你猜她怎么讲的，她说她一身疼得受不住了。她不是讲发热，虽然病人家属告诉我是发热6个月，可是病人说自己疼得受不住。我说给你摸摸脉，她不肯啊，她一身疼得受不住。这就跟病人家属的叙述有区别，这是一个明显的特点。我又问她疼了多久啊？6个月，从发病开始就一直疼到现在。我问哪些地方疼？全身都疼。关节疼还是肉疼？肉也疼，关节也疼，所有的肌肉都疼。她曾经长期大量地使用激素药，这个病人发热与身痛并重，而且持续6个月。我就问她：“你发热前有没有发汗啊？”“有，每一次发热之前都周身出汗，还发冷，然后就发热，阵发性的发热，每天发十几次，几十次。这个疼呢，就是一天持续性的。”发热是阵发性的，疼痛是持续性的。舌苔黄腻，脉象细数。病人生病6个月以来，一直没来月经，也就是停经6个月。作为中医医生绝不能根据这个“结缔组织病”去开处方。这个病人我看还是很简单的，当时我治起来也蛮容易，为什么啊？吴鞠通讲得很清楚了：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，……病名湿痹，宣痹汤主之。”很清楚的，我当时马上就反应过来，我说这个病应该治得好的，你吃我的药试试看！宣痹汤加桃仁、红花。1个星期，退热了；2个星期，不疼了；3个星期，病人回去了；2个月，月经来了。这病就这么好了，方都没有改，就是宣痹汤加桃仁、红花治好的。如果有时间我还会多举病例， 第一个接诊的病人是附近杨家山上的一个村民，得了“大头瘟”，脖子肿成跟头一般粗，又疼又痒。熊继柏自恃饱读医书，于是很有把握地开了普济消毒饮。没想到病人吃了不见效，又换成防风通圣散，仍是不奏效。熊继柏急眼了，跑了30多里山路去找老师胡岱峰。熊继柏回忆：“一进门，还没等开口，老师就问，看不好病了吧？我就把这个病和所开的处方原原本本一讲。老师送我三个字：'翻书去！” 熊继柏回去后，翻了一通宵书，他一边翻书一边思考，终于找到“消风败毒散”，加上大黄，3服药下去，病人头面肿明显消下来了。“我没有跟我的师傅上过临床。我的诊疗经验，完全是在实践中一点点摸索和积累的。 真正让熊继柏名声大噪的，是他治好了一位濒死的流脑患儿。1963年，石门县维新镇流脑、乙脑流行，很多患者因病夭亡。一个叫周金木的男孩，高热昏迷5天，手足抽搐，角弓反张，浑身发斑。县人民医院会诊后，下达了病危通知书。在这个节骨眼上，家人抱着“死马当活马医”的心态，找到了熊继柏。 他诊断后下了一剂猛药——“清瘟败毒饮”大剂，生石膏的量用到半斤，用一大张报纸包着，嘱咐家属弃药罐而用大吊锅煎药。一日一夜，病人喝下了10碗药汤。奇迹出现了，病人高烧退了，也不抽搐了。随后病情好转，几天后痊愈。这年熊继柏20岁，一夜之间闻名十里八乡，乡亲们都叫他“熊神仙”。 一位曾下过几次病危通知的“噬血细胞综合征”病人，高烧41.5摄氏度，全身斑疹、黄疸。家人抱着一线希望，找到熊继柏。他辨其病机为热毒入血分，予以《千金方》中犀角解毒汤，5剂药后退烧，20剂后，病人斑疹、黄疸皆退，临床指征消失，生活、工作恢复正常。 北京患者张某，2011年肺癌手术后化疗半年，出现脑转移，站不稳，头昏头痛剧烈，求诊于熊继柏。熊继柏诊此乃正气内虚并兼痰凝毒聚，需扶正益气与化痰祛瘀贯穿于治疗始终。熊继柏清楚地记得，病人第一次是被人“抬”进诊室的，第二次是“扶”进来的，第三次是亲友“陪”着来的，第四次却是自己“走”进来的。 文革期间，杨家村党支部书记拦着我，他说：“我村里一个女人死了，早上死的，现在还没有冷呢。”我一看快中午了，走到病人家中，屋里许多亲人就在那里哭，并且看到木匠在那里急急忙忙赶制棺材，就这么一个局面。我一看病人，昏迷不醒，躺在那里，手足僵硬，状如死人一般。我一摸她手的温度却和正常人是一样的。我说：“什么时候昏死的？”他们说：“早上死的。”我说：““她怎么死的？”他们回答：“抽风死的。”她手指是硬的，扳都扳不开，但是皮肤是热的。我说：“你请过医生吗？”他们说：“医院的医生都已经来两次了，都说人已经死了。”我一摸脉，没有脉。我说：“给我拿个镜子来。”他们家就拿出一面小镜子来。我拿到她鼻孔那里，大概就放了几十秒，再把镜子拿上来一看有热气。我想应该人还没有死，但是我没有摸到脉呀？农村不比城市，城市的人可以把衣服解开摸她的心跳，但那个时候农村不行。我就摸她的趺阳脉，一摸居然有脉。我说：“没死啊！”大家一听就哄起来了。我把她妈喊过来，我说：“你女儿结婚了吗？”她说：“结婚了。”我又问：“你女儿抽风吗？”她说：“抽了一个月了，天天抽，天天抽，结果就抽死了。”我说：“她怀孕了吗？”她说：“不清楚，好像很久没来月经了。”我说：“病人呕不呕？”她妈说：“又呕又抽筋。”这不就是一个子痫吗？一个痉病就把她抽昏厥了，实际上是个假死。我赶紧叫人捣生姜汁，烧竹烧竹沥汁，并且用针扎人中、合谷，然后撬开牙齿就灌姜汁和竹沥汁，接着就开中药方。我一看舌质，舌红无苔，典型的阴虚证，开什么方呢？就是大定风珠。大概是十到十五分钟，病人就开始哼了，就哼了一下。这一哼意味着什么呀？意味着人没有死。后来就用这个大定风珠，十剂药把这个病治好了，最后小孩生下来了。这不是一个奇迹吗？这就是大定风珠的灵活运用。后来我用大定风珠治疗了很多例子痫。 女，40岁，她是经前便血。张仲景祖师爷讲，便血有两种，一种远血，一种近血，先便后血者为远血，黄土汤主之；先血后便者为近血，赤小豆当归散主之。先便后血为什么称为远血，这个“远”字是指它的部位的距离而言，这是胃中来的血，不是肠中来的，因为大便在前，所以相对而言它出血的部位就远一点。如果用黄土汤，说明这是中焦虚寒不能收摄引起的；先血后便者为近血，这是肠中来的血。赤小豆当归散治什么？是治肠中湿热。张仲景讲的近血是肠中湿热，讲的远血是中焦的虚寒。这个病人是先便后血，应属于远血，经前泄泻是脾虚，现在又出现远血，不是中焦虚寒吗？我再把舌和脉一看，证实这个诊断。舌苔薄白脉细，正是一个标准的中焦虚寒，也就是脾虚夹寒。所以我就用一个标准的黄土汤。想这个方，推这个理，我根本没有花多少力 本来，对于经前便血，傅青主有专门的方叫“顺经两安汤”，是专门治经前便血的，方中主要是用一些补气、补血的药；张景岳有一个“约营煎”，在《景岳全书》里面，这个“约营煎”是清热凉血的。这两个都是直接针对经前便血而设的方，可是这个病人她恰恰是一个中焦虚寒引起的便血。所以在临床上是绝对要辨证的，我们用古人的方绝不能生搬硬套。 第三个病例是一个肿胀重症。这个病人是从湘雅医院抬到我门诊去的。抬去的时候，病人就摆在候诊厅里，病人不能起坐，躺在担架上，上面盖有一床被单，没有穿裤子，为什么？穿不上去，肚子胀，“腹胀如山”，我们中医学里有这么一句形容词。病人确实肿得很厉害，阴囊肿大如球，全身已经肿得快要“炸”了，我都担心他皮肤一裂会流水；同时还有呼吸急促，大便溏泄。病人通身皆肿，而且肿势如此猖盛，医院已经发了病危通知。中医治水有一个基本的原则，张景岳作过归纳，他说：“水，其本在肾，其标在肺，其制在脾。”这个归纳是根据《内经》的理论来的，《内经》讲：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《内经》又讲了：“肾者水脏，主津液。”《内经》原文告诉我们，人体水气的输布，也就是津液的输布、排泄，是三个脏起作用，一个肾，一个脾，一个肺，所以张景岳归纳“本在肾，标在肺，制在脾”，病人是典型的阳虚，他阳虚在哪？肯定一个是肾、一个是脾，究竟是以脾为主还是以肾为主呢？大便溏泄，肯定是脾；阴囊肿大如球，肯定是肾，所以这个病人是脾肾阳衰同时并重。选什么方呢？因为这样一个病理机制，就取用了张仲景的真武汤。真武汤中有白术、附子、茯苓、生姜、白芍，治水是不错，但是它没有治急、治标的这样一种作用，不能用于救急。我在治本（阳虚水泛）的同时，还必须用点急药。用什么急药？那十枣汤你敢用吗？不敢用 因为要急于逐水，要搞个救急的办法，于是我就用了朱丹溪的禹功散，有小茴、丑牛，我还嫌药力不够，再加两味药，从五皮饮里面调两味药出来，一味是茯苓皮，一味是大腹皮。 我用真武汤合禹功散加茯苓皮、大腹皮，大概是半个月，病人基本消肿，一个月这个病人就完全康复了。 【名师答疑】问：一位5岁的男孩，湿疹。手足心冷，汗出，皮肤红疹，干痒，舌淡，苔白，脉弦滑，用桂枝汤合当归饮子加萆薢、蜈蚣，但母亲说他痒的时候觉得热，想放在水中。 答：这是一个湿疹小孩的病例，湿疹，特别小孩湿疹是常见病，尤其是婴儿湿疹，与胎毒有关。胎毒往往都是湿热引起的，但是湿热一定是舌苔腻或者黄腻，而且湿疹的明显表现是抓破后流水，这是最大的特点。这个小孩，手足心冷，汗出，皮肤红疹，干痒，舌淡苔白，这是一个虚证，用当归饮子是对的。但是用桂枝汤就不合适了，为什么？他痒的时候觉得热，要放在水中。脉象是弦滑的，所以虚中夹湿热。湿疹，首先要除湿啊。所以这个病人，我建议你第一用萆薢渗湿汤，第二用当归饮子，分两步走，切莫用桂枝汤。谢谢！ 问：您能否讲一下湿热侵入下焦，耗伤肝肾的辨证吗？答：这是一个很笼统的问题。吴鞠通三焦辨证的论述里面提及下焦确有受于湿热的情况，典型的是茯苓皮汤证。薏苡仁汤、三仁汤是治中焦的，厚朴夏苓汤也是治中上焦的，下焦的主要是茯苓皮汤。至于伤肝肾的，主要是阴虚，很少有湿热伤阳的，这个临证上极少。理论上可以这么讲，临证上极少。湿热伤下焦，还有一个方就是四妙散，《医宗金鉴》的加味二妙散，这都是属于湿热伤下焦的。叶天士有句名言：温热病，救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。这什么意思呢？温病，两种邪气，一种是温热之邪，一种是湿热之邪，我们讲的温病不过就两种邪气啊。温热之邪，最容易伤人的阴分，而伤阴不是伤血，伤的是津与汗。湿热往往容易伤人的阳气，而我们在通阳的时候，不是去用温药，而是要去利小便。为什么要利小便啊？利小便者所以利其水湿也，祛湿不利小便非其治也。所以我们治疗湿热病，在下焦的，一定要利小便。吴鞠通的代表方就是茯苓皮汤。《医宗金鉴》的加味二妙散也有萆薢、四妙散里面也有薏米，都是除湿的。因此我们治疗湿热病在下焦的，重点是要祛湿，不是滋养肝肾，不是去补阴，也不是去补阳！ |
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