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[导读] 本文作者：薛德彬 病理类型 癌的病理类型是根据治疗前获得的信息初步确定，并根据术中和手术获得的其他依据加以增补和修改，尤其要根据切除标本的病理检查确定。病理分型能提供其他精确、客观的数据。TNM的病理分期分别用下标的前缀“p”表示（pT、pN、pM）。 病理T分期（pT）：原发肿瘤T分期（pT）的病理评估，一般是根据一个标本中切除的原发肿瘤情况确定。同一次手术或不同日期手术将肿瘤分成几个部分切除的标本，需要费心地评估肿瘤大小及浸润范围以进行正确的或最高的pT分期。少见情况下，肿瘤大小是通过之前的粗针穿刺活检标本获得的，粗针活检中的肿瘤大小可能比后来切除标本中的肿瘤大。 AJCC/UICC对炎性癌的定义（T4d）：炎性癌是一种临床-病理类型，特征是弥漫性红斑和水肿（橘皮征）、累及乳腺皮肤1/3或以上。皮肤改变是由于真皮淋巴管内瘤栓导致淋巴管水肿所引起，皮肤小活检标本中可明显或不明显。但，仍需要组织诊断证明其下方的乳腺实质中或至少在真皮淋巴管中有浸润性癌，还要说明其生物学标记物如ER、PgR和HER2状况。真皮淋巴管内见瘤栓但临床无上述皮肤改变的，不足以诊断炎性癌。局部晚期乳腺癌直接浸润真皮或皮肤溃疡形成但临床无皮肤改变的，仍不足以诊断炎性癌。因此，被忽视的局部晚期乳腺癌患者已处于病程晚期，不宜使用“炎性癌”这一术语。极少数情况下，所有炎性癌的特征都具备，但皮肤受累1/3以下，应根据皮肤下方癌灶大小和范围进行T分期。 病理淋巴结分期（pN）：病理评估区域淋巴结（pN）的理想状态是要求切除的淋巴结数量达到最小值以上，保证取到充够的淋巴结，以识别是否有阳性淋巴结。认为前哨淋巴结能准确发现区域淋巴结累及，且已行前哨淋巴结切除时，推荐的淋巴结数量通常不再适用。病理学N分期要求病理检查至少记录1个淋巴结见癌转移或未见癌转移。 原发肿瘤直接扩散进入区域淋巴结计入阳性淋巴结。区域淋巴结范围内的肿瘤结节计入阳性淋巴结。根据转移灶的大小而不是淋巴结的大小进行N分期。 淋巴结中有限的转移成分，用特殊病理技术如免疫组化或分子技术可以识别，不运用这些特殊技术可能识别不出。单个肿瘤细胞或细胞簇归入孤立肿瘤细胞（ITC）。ITC界定标准为细胞簇最大径不超过0.2mm。淋巴结中仅见ITC时，分期为pN0。这个原则一般也适用于经非形态学技术如流式细胞术或DNA分析发现的肿瘤细胞或肿瘤成分。 AJCC/UICC对孤立肿瘤细胞的定义：ITC定义为最大径不超过0.2mm的肿瘤细胞簇或单个肿瘤细胞，或一个切面上的肿瘤细胞少于200个。可通过常规组织学HE切片或免疫组化（IHC）方法检测ITC。仅含ITC的淋巴结不计入N分期阳性淋巴结总数，但要计入评估淋巴结总数目中。 0.2mm大小的三维细胞簇大约含1000个肿瘤细胞。所以，一个切面上肿瘤细胞超过200个，被视为单个散布的肿瘤细胞灶或被视为几乎融合的椭圆或圆形病灶，此时淋巴结中的肿瘤细胞超过1000个的可能性很大。这种情况下，淋巴结应分期为微转移（pN1mi）。淋巴结不同横切面或纵切面或同一蜡块不同切面上的肿瘤细胞不累加，虽然淋巴结被薄切成多片，必须要求淋巴结某一个切面上的肿瘤细胞超过200个。因为病理评估淋巴结和检测淋巴结最低瘤荷本身的局限性，在ITC上限与微转移下限之间有很大程度的重叠，这点已有公认。所以，人为地将一个切面上200个细胞作为阈值，旨在帮助病理医生区分孤立肿瘤细胞和微转移。病理医生应自行判断癌细胞簇到底是真正的微转移还是仅仅是一小群孤立肿瘤细胞。 病理M分期（pM）：远处有癌转移的病理分期（pM1）要求组织学证实转移部位有癌。AJCC/UICC已废除了MX命名。病理分期M0是一个模糊概念，不应再使用“pM0”。只有尸检才能确定pM无远处转移。活检表现为ITC、可能有癌转移的病例，还有通过IHC或分子技术检测循环肿瘤细胞（CTC）或播散肿瘤细胞（DTC）或骨髓有微转移的病例，分期都是M0（i+），表示这些发现的预后意义不确定，要根据T和N和M0的具体情况进行分期分组。 治疗后或新辅助治疗后分期（yTNM）：术前行全身治疗和/或放疗（新辅助治疗）的乳腺癌，或未行手术治疗的乳腺癌，治疗结束时要通过临床或病理检查（如果有切除标本）评估治疗反应及病变范围。治疗反应的程度对临床医生很有用，因为乳腺癌的治疗反应程度可提供重要的预后信息，帮助制定手术方案或随后的全身治疗和/或放疗方案。用同样的分期系统对病变类型进行临床或病理学分期，用前缀“y”记录分期结果（如，ycT、ycN、ypT、ypN）。前缀“yc”代表治疗后临床分期，“yp”代表新辅助治疗后手术切除标本的病理分期。治疗前需要病理提供肿瘤转移状况，以确定M分期。 复治分期（rTNM）：用于分类无病间隔期后复发的乳腺癌再治疗。乳腺癌复发或进展时，初次诊断时的分期及其治疗不变。在分期窗口（通常为4个月）之外检测到的第二或后续原发性癌被称为异时原发性肿瘤，且不以“y”前缀分期。再次治疗或复发的乳腺癌分期用前缀“r”表示（rTNM）。根据复治时的所有相关信息确定rTNM分期。 多发肿瘤：对于同侧多发浸润性癌患者，根据最大肿瘤进行T分期。前缀“（m）”用于区分仅有单个浸润灶的病例。对于同时患有双侧浸润性癌的患者，每个癌都按单独的原发肿瘤进行分期，独立确定T和N分类以及生物标志物状态。 异时原发：同一器官或不同器官第二次或随后发生原发性癌，根据新发生的癌进行TNM分期。第二癌的分期不用前缀“y”，除非第二种癌也有治疗史，才可以使用yTNM分期。 References 1. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017. N.其他发现 某些病例中,其他病理学发现对于患者的临床管理很重要。 如果因为良性病变而取活检，偶然发现浸润性癌，应记录该信息。例如，一个可触及的巨大纤维腺瘤切除标本，发现DCIS伴微浸润。 如果以前做过粗针活检或切除活检，应在活检部位处取材，并在报告中记录检查情况。如果手术目的是再次完整切除以前的手术部位，报告中应记录原先活检部位切缘处的变化，可能提示切除不完整。如果癌的主要区域先前已经切除，目前的标本是对原来切缘的二次切除，此时不应使用本模板。 如果浸润性癌多发，组织学类型、级别或ER、PgR或HER2表达不同，该信息应应按本项要求予以记录。 |
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