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作者导读 陶节庵是明代经方大家，他对于经方的传播以及应用做出了巨大贡献，他的许多处方思路至今都是临床一线的常用思路—— 如柴葛解肌汤从三路分消病邪的思路，再比如再造散处理阴寒虚弱患者的外感······ 之前我就写过再造散方证，大家可以先读一读，感受一下陶节庵的功力： 这篇文章就要讲解陶节庵的另一张著名方剂——柴胡枳桔汤。 治疗外感病诱发胸中满闷堵塞的时候，对症使用柴胡枳桔汤可以起到一剂知、二剂已的神效。 许多肺炎患者发展到少阳阶段之后，使用此方可以迅速治愈，诚乃不可多得的良方！  【柴胡枳桔汤方证】古经方家陶节庵治胸膈疾病之妙方 作者：tsp南极 陶节庵：枳桔组合的广泛运用 柴胡枳桔汤在历史上有很多种版本，我使用的时候尊崇的是明代经方大家陶节庵的经验，本文也以整理陶节庵经验用法为主。 陶节庵在《伤寒六书》中屡次提及柴胡枳桔汤这张处方，并且他似乎将枳桔二味药物作为一个固定加味，不只是加入柴胡剂中，其他的各个方剂都有应用： 《伤寒六书·伤寒家秘的本卷之二·伤寒结胸痞满辩》 结胸之证，尝见俗医不问曾下与未下，但见心胸满闷，便与枳桔汤，便呼为结胸，盖本朱奉议之说也。有频频与之，反成真结胸者。 殊不知结胸乃下早而成，未曾下者，非结胸也。乃表邪传至胸中，未入于腑，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，为半表半里之间，只消小柴胡加枳壳以治。如未效，则以本方对小陷胸汤，一服豁然，其妙如神。秘之，不与俗人言之耳。 《伤寒六书·伤寒家秘的本卷之二·胸胁满》 胸满者，膈间气塞满闷也，非心下满。胁满者，胁肋下胀满也，非腹中满。盖表邪传里，必先胸以至心腹入胃，是以胸满多带表证，宜微汗。惟胁满多带半表半里，小柴胡加枳、桔和之。胸中痰实者，涌之。如胸中结实，燥渴，大便秘者，下之，大陷胸汤可也。 这两小结中，陶节庵明确指出——患者感觉胸中痞满/胁下痞满的时候，排除表证、里证者，治从半表半里，用小柴胡汤加枳壳、桔梗治之。 根据陶节庵说：倘若不效，在加味枳壳、桔梗的同时，合方小陷胸汤，则疗效入神！——“如未效，本方对小陷胸汤，一服豁然，其妙如神。” 看得出来，陶节庵非常珍惜这个用法，甚至说出：“秘之，不与俗人言之耳。” 这写书口气，真是有意思。大师就是大师，脾气与常人不同！ 同时，陶节庵还指出了对于此方证的腹诊法： 《伤寒六书·伤寒家秘的本卷之二·治伤寒看证法则》 ······（前略）
若按心胸虽满闷，不痛，尚为在表，未入乎腑，乃邪气填乎胸中，只消小柴胡加枳、桔以治其闷。如未效，本方对小陷胸一服，如神。 若按之当心下胀满而不痛者，宜泻心汤加枳、桔，是痞满也。 ······（后略） 陶节庵不愧是经方大家，在那个不重视腹诊的年代，他却提出了详细的腹诊诊察手法。对于心胸满闷的症候，果断治以柴胡枳桔汤。 有趣的是，陶节庵老爷子将枳桔二味药物作为一个固定加味，不只是加入柴胡剂中，其他的各个方剂都有应用，如大陷胸汤加枳桔；泻心汤加枳桔；理中汤加枳桔；羌活冲和汤加枳桔等。 他本人也在《伤寒六书》中提到了枳壳桔梗组合的可贵之处： 《伤寒六书·伤寒证脉药截江网卷之五·论伤寒用药法则》 非承气，不能制定发狂。非枳、桔，不能除痞满。非陷胸，不能开结胸。非羌活冲和，不能治四时之感冒身疼。非人参败毒，不能治春瘟。非四逆，不能救阴厥。非人参白虎，不能化斑。非理中、乌梅，不能治蛔厥。非桂枝、麻黄，不能除冬月之恶寒，热随汗解。 这里明确说道：采用枳壳、桔梗的做法是为了治痞满症候。 如果读者有兴趣，可以去直接看《伤寒六书》的原书，其中许多方剂后头的加减法写到——胸中饱闷/胸胁满痛加枳壳、桔梗。这一已经是陶节庵的固定用药心法了。 柴胡枳桔汤的明确提出 陶节庵在《伤寒全生集》中，明确提出了柴胡枳桔汤的名称。 自此，这个治法就被固定下来了，而不仅仅只是作为一个小柴胡汤的附庸加味： 《伤寒全生集·辩伤寒结胸例》 柴胡枳桔汤 【方证】治发热小结胸，脉弦数，口苦，心下硬痛，胸中满硬，或胁下满硬而发热者，或日晡潮热，或往来寒热，或耳聋目眩，或心烦而呕，或痰热烦渴并治。
【加减法】有痰加陈皮。心下痞满硬加枳实。渴加天花粉。烦热加黄连、山栀。 陶节庵使用此方的时候，进行了比较大幅度的加减，这张陶节庵版本的柴胡枳桔汤可以这样拆方理解： 陶节庵柴胡枳桔汤= 小柴胡汤（柴胡，黄芩，半夏，人参，炙甘草，生姜，大枣） -人参，生姜，大枣 +枳壳，桔梗，瓜蒌仁 ✦ ✦ 可以看出，小柴胡汤中的温补药物人参、生姜、大枣已经被去掉了，只保留了祛邪的药物。再加上开胸除闷的桔梗、枳壳、瓜蒌组合，整张处方意在解除半表半里的堵塞、瘀滞，而没有任何扶正的意思。 同时，柴胡枳桔汤实际上是把前面说的治法进行了缩减，从两步变成了一步： 前面的治法是先用小柴胡汤加枳、桔两味药，倘若不效再合方小陷胸汤，即加味瓜蒌、黄连二味。 此处的柴胡枳桔汤则是合并了这两个治法，一步到位了，方子里枳壳、桔梗、瓜蒌都有，而黄连给放到了方剂后头的加减中。 柴胡枳桔汤剂量以及加减全解 陶节庵这位老爷子太喜欢加减经方了，有的经方被他加减的面目全非！ 其实有的加减变换并不是必须的，只是因为当时的流俗所致，根本就是无效的加减！ 合理的加减我会予以接受，过多的、甚至是炫耀技巧似的加减，我会予以剔除！ 比如陶节庵的柴葛解肌汤是一张思路非常棒的处方，这种三路进击、分消病邪的方法非常值得研究学习。用这种思路治三阳合病的患者，如流感高热，往往可以三剂以内退掉高热。 但是我治类似症候，一般都是用葛根汤合小柴胡汤加生石膏，而不会去用这张别扭的加减方。这个合方被日本汉方医家浅田宗伯作为家传方珍藏，疗效也比陶节庵的方子更好。 我使用柴胡枳桔汤，也不喜欢遵守陶节庵的加减，而是惯用以下处方： 南极版本的柴胡枳桔汤剂量 （小柴胡汤加枳壳、桔梗、全瓜蒌，不做减味） 北柴胡15-24，黄芩9，清半夏9-24，人参/党参/太子参9，炙甘草9，生姜4片，大枣4枚切开，枳壳9-15，桔梗6-12，全瓜蒌15-60（瓜蒌不是必加）。 ►►► 加减方法：
经方思维解析柴胡枳桔汤方证 陶节庵对此方的方证已经描述的很好了： 柴胡枳桔汤 治发热小结胸，脉弦数，口苦，心下硬痛，胸中满硬，或胁下满硬而发热者，或日晡潮热，或往来寒热，或耳聋目眩，或心烦而呕，或痰热烦渴并治。 脉弦数、口苦、往来寒热、耳聋目眩、或心烦而呕、胸胁苦满等症候都是少阳病的共通症候，这一点相信熟悉经方的朋友可以很清晰的理解。 而此方区别于小柴胡汤证的重点就在于——柴胡枳桔汤证在胸中、心下、胁下有着比小柴胡汤更加强烈的胀闷、胀满、堵闷等感受。 有的时候患者自己就可以感觉出来（所谓的自觉症候），有的时候则是腹诊检查出此结果（所谓的他觉症候）。  通过这张图就可以看出明确的诊察位置，对腹诊不熟悉的朋友，可以多在家人身上练习，自然就会对各个部位的情况了如指掌。 结合这张图，再研究学习《伤寒论》中小柴胡汤方证，即可掌握柴胡枳桔汤的用法。 倘若你还没有足够的经方基础，建议按照这个读书计划学习： 柴胡枳桔汤的精髓所在：从更古老的方剂说起 为何在小柴胡汤中加入枳、桔、瓜蒌之后，会有这么强大的效力呢？ 何以仅仅三味药物就有如此明显的化腐朽为神奇的能力呢？ 这得从更古老的方剂说起： 《圣济总录·卷第二十五·伤寒痞满》 枳壳汤 【方证】治伤寒痞气，胸满欲死，按之不痛。枳壳汤方 【组成】枳壳（去瓤麸炒），桔梗（炒各一两）。 【服法】上二味，细锉，如麻豆，每服五钱匕，以水一盏半，煎减半，去滓温服当愈，若未愈，宜服後方加减理中丸。 ►►► 批注： 《圣济总录》是北宋的一本官方修订的方剂书籍。由于离唐代还不算远，所以其中收录的许多方剂颇有古风，很多都可以作为经方的补充。 这一张枳壳汤，其实就是陶节庵所用的枳壳、桔梗加味法的方根。从这个方证中，我们也可以清晰的看到这两味药物的用途—— “痞气，胸满欲死，按之不痛。” 可以看出陶节庵的用法与宋人如出一辙，都是使用这两味药升降气机，消除胸中满闷欲死的症候。可见此用法疗效稳定，因此才能被传承这么久。 此处强调的“按之不痛”，其实是为了与结胸病大陷胸汤证等方证区分，但是在实际临床中，枳桔汤是完全可以处理疼痛症候的，只不过这种疼痛远比结胸病轻。 另外，这个组合不仅可以处理胸中满闷，也完全可以处理胁下满闷、心下满闷。不信的话可以看看本经别录的记载： 桔梗 《神农本草经》：味辛。微温。主治胸胁痛如刀刺。腹满。肠鸣幽幽。惊恐悸气。 《名医别录》：味苦。有小毒。主利五藏肠胃。补血气。除寒热风痹。温中。消谷。治喉咽痛。下蛊毒。 由此可见桔梗本身就可以治疗“胸胁痛如刀刺”之类的的胸胁疼痛症候。同时治疗“腹满”的记载也提示我们桔梗可以处理胃部甚至于腹部的胀闷症候。 下面看看枳实的记载： 枳实 《神农本草经》：味苦。寒。主治大风在皮肤中。如麻豆苦痒。除寒热。热结。止痢。长肌肉。利五藏。益气。轻身。 《名医别录》：味酸。微寒。无毒。主除胸胁淡癖。逐停水。破结实。消胀满。心下急痞痛。逆气胁风痛。安胃气。止溏泄。明目。 由此可以清晰的看到，枳实有着强大的疏通气机的效果。所谓的“破结实。消胀满。”指的就是枳实可以疏通气机，把结实积聚的气机给疏导开，消除胀闷胀满的症候。 以前我写平胃散、香砂方剂的时候提到过痰湿水饮等水毒可以堵塞气机运行的通道，从而导致气机运行不畅。没看过的可以看看： 一方面来说，祛除痰湿水饮的药物可以通顺气机、消除气机的上逆（如半夏、天南星、苏子、杏仁等祛痰为主，顺气为辅助的药）； 另一方面来说，行气药物疏通气机，本身也有利于痰湿水饮病理产物的消退（枳实、陈皮、厚朴、莱菔子等行气为主，间接排除痰湿水饮等病理产物）。 所以《别录》里头说：“主除胸胁淡癖（古代痰、淡互通）”，就是利用枳实疏通气机的作用，间接性地促进胸胁部位痰湿的排除。 治疗“逆气胁风痛”也是类似原理。 而且枳实作用范围很广泛，除了胸胁之外，心下部位也有效： “心下急痞痛”——心下部位的胀闷、痞闷、疼痛枳实也可以处理。 虽然现在把枳实、枳壳区分开使用，但是其实他们区别没那么大，只不过枳实峻猛一点儿，枳壳平缓一点儿。而这只是药力程度有区别，而并没有根本上的区别。 看到这里，大家应该对于枳桔组合没有什么疑惑了——枳壳、桔梗单用就可以处理胸腔、胁下、心下的胀闷、满闷、疼痛的，二者联用，自然是强强联手。 《圣济总录·卷第四十一·肝脏统论》 蹈胸汤 【方证】治风寒客於肝经，膈脘痞塞，胁下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝着。蹈胸汤方 【组成】枳实（去瓤麸炒），橘皮（汤浸去白焙），桔梗（炒各半两），甘草（炙一分）。 【服法】上四味。粗捣筛，每服五钱匕，水二盏，入生姜半分，薤白少许，同煎至一盏，去滓温服，不计时候。 ►►► 批注： 此方在枳壳、桔梗组合上加入了橘皮、甘草、生姜、薤白。 仲景治疗肝着病采用旋覆花汤，而宋代人进行了方证扩充，添加进了蹈胸汤方证。 “膈脘痞塞，胁下拘痛”——胸膈、胃脘处的痞塞不适，以及肋下的拘挛疼痛本就是枳桔组合可以处理的症候，柴胡枳桔汤更可以治疗类似症候了。 只不过此处患者整体偏于寒性，因此加入薤白、生姜，以辛热药物疏通胸膈部位的气机。而柴胡枳桔汤证则没蹈胸汤方证那么寒。 《太平惠民和剂局方·卷四·治痰饮（附咳嗽）》 桔梗汤 【方证】除痰下气。治胸胁胀满，寒热呕哕，心下坚痞，短气烦闷，痰逆恶心，饮食不下。 【组成】桔梗，半夏（姜制），橘皮（各十两），枳实（五两）。 【服法】上为粗末。每服二钱，水一中盏，入生姜五片，同煎至七分，去滓温服，不计时候。 ►►► 批注： 此方之要点在于祛痰+顺气并用： 痰湿阻塞胸胁，自然“胸胁胀满”； 痰湿填塞胃中，胃部机能失常，就容易恶心呕吐，上文记载的“痰逆恶心、呕哕、饮食不下”就是这个情况，这就是所谓的胃失和降是也； 心下部位被病理产物填塞，自然“心下坚痞”； 此方主寒热，颇为有趣，其实本经别录也记载过这个情况： 半夏
《名医别录》：生微寒熟温。有毒。主消心腹胸中膈痰热满结。咳嗽上气。心下急痛坚痞。时气呕逆。消痈肿。胎堕。治萎黄。悦泽面目。生令人吐。熟令人下。用之汤洗。令滑尽。 由此可见，半夏主要是一个祛痰湿、降气机的药物。“心下坚、胸胀、心腹胸中膈痰热满结、心下急痛坚痞”等作用，都是祛痰+顺气功能的延伸产物。大家参考我分析枳壳桔梗组合的思路，就可以把这些用途彻底理解了。 而且《本经》明确记载，半夏可以用于治疗寒热症候。所以宋代人对“寒热”的记载其实是符合古义的。 事实也证明，这种记录分毫不虚——部分疟疾有明显的痰湿症候者，采用强力祛痰的半夏、白芥子、常山等药物祛除体内的痰湿之后，反复不愈的往来寒热就消失了。 因此，大家不要想当然以为往来寒热是必然柴胡的使用指征，事实上半夏以及其他药物亦可以有这个用途！ 《重订严氏济生方·呕吐翻胃噎膈门·五噎五膈论治》 栝蒌实丸 【方证】治胸痞。胸中痛彻背胁。喘急妨闷。 【组成】栝蒌实（别研），枳壳（去瓤麸炒），半夏（汤炮七次），桔梗（去芦头各一两）。 【服法】上为细末。姜汁打糊。丸如桐子大。每服五十丸。食後用淡姜汤下。 ►►► 批注： 南宋医家严用和老爷子的这张方剂其实就是柴胡枳桔汤的一部分。此方处理的症候，在古代病名系统中可以称呼为“胸痞”、“胸痹”。 胸中痞闷是不会有猛烈的疼痛的，严用和说的“胸中痛彻背胁。喘急妨闷。”其实更接近于仲景所言的胸痹。 方中的桔梗、枳壳组合我已经分析过了，此组合开通痰湿结聚、升降气机，故能治疗多种痞满症候。 半夏的效果我也在前面的方剂中加以分析了。 那么此处我就讲一下瓜蒌这味药在此处的作用： 瓜蒌也有着很好的开胸、祛痰、顺气的效果，胸中满闷、堵塞、疼痛的时候，重用瓜蒌可以令胸膈豁然而通畅，所以常用于治疗胸痞、胸痹症候。 所以仲景治胸痹也最爱用瓜蒌了。 但是如果是一个胸中没有实邪、大气虚弱下陷的患者去吃大量瓜蒌，反而会导致胸中空空如也，有种胸腔空虚无所依靠的感觉。 这是因为胸中没有实邪来承担瓜蒌开胸顺气的药力，所谓“有病病受之、无病人受之”，导致本就虚弱的胸中大气被瓜蒌“误伤友军”，因而上焦的气虚越发严重。 ✦ ✦ 如果你还不了解大气的概念，请阅读之前的文章： 半夏与瓜蒌的共同点与区别在于—— 共同点
区分点
✦ ✦ 瓜蒌与半夏润燥并济，就可以把阻塞在胸腔、心下、肋下的顽痰冲刷出来，从而处理如此严重的症候。 认认真真从头看到尾的朋友，应该对柴胡枳桔汤的底层作用机理以及具体方证表现没有什么迷惑了。 灵活运用此方，则许多种发生在胸膈附近的疾病都可以快速治愈，如肺炎、胸膜炎、胃炎等。 尤其是肺炎，用此方机会很多，值得重视。  警告： 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ 本文作者为tsp南极，文章首发为医林独啸斋，转载请注明出处，不注明出处者，本人将用法律武器追究到底。 |
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