据文献报道,80%-90%的红斑狼疮患者有皮肤表现,然而对该临床表现的诊治目前尚无统一的指南或共识,本次2022年美国风湿病学会(ACR)年会邀请宾夕法尼亚大学Victoria教授和密歇根大学Kahlenberg教授讲解皮肤型红斑狼疮诊疗进展,医学界特邀参与翻译审核第11版《凯利风湿病学》的南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科王丹丹教授总结此次ACR演讲精华,王丹丹教授结合经典教材与会议内容分享心得体会,下面我们一同进入学习时间! 其中特异性CLE根据病程又分为急性皮肤型LE(Acute Cutaneous LE,ACLE)、亚急性皮肤型LE(Subacute Cutaneous LE,SCLE)和慢性皮肤型LE(Chronic Cutaneous LE,CCLE)。 ①局灶或全身分布; ②“蝶形红斑”; ③面部或其他部位; ④持续数天或数周; ⑤短暂色素沉着,不留瘢痕; ⑥重症ACLE-中毒性表皮坏死松解症(TEN)。 二、SCLE 图2.SCLE患者的临床表现 图3.体癣 发生于腹股沟部位的股癣尚且容易鉴别,但丘疹鳞屑性皮损难与发生在肩背部、四肢的体癣进行鉴别,此时建议患者行真菌菌丝试验。 (2)环状红斑需与离心性环状红斑鉴别 三、CCLE 此处重点讲解了盘状红斑狼疮(Discoid LE,DLE)与肿胀性狼疮(lupus tumidus)。 图5.DLE患者经典皮损表现,图片来源《凯利风湿病学》及本场会议 图6.结节病患者耳部、四肢皮肤病变表现 ②瘢痕癌,建议患者行病理活检以明确诊断。 图7.瘢痕癌发生于脖子、头皮部位的皮损表现 ③肥厚性DLE的鉴别诊断 肥厚性DLE临床表现:慢性硬结样皮疹,表面覆盖角化的多层鳞屑,类似鳞状细胞癌,需与肥厚性扁平苔藓进行病理鉴别。 图8.肥厚性DLE 图9.肥厚性扁平苔藓 2.肿胀性狼疮 (1)临床表现 ①水肿、红斑斑块,表面光滑; ②高度光敏性; ③面部好发; ④不伴鳞屑或毛囊栓塞。 图10.肿胀性狼疮的临床表现 (2)鉴别诊断 肿胀性狼疮需与多形性日光疹(PMLE)进行鉴别,后者与日光过敏相关,皮疹出现快,消失快。 图11.PMLE的临床表现 表1.DLE的诊断标准 根据表格,患者累计评分越高,其诊断特异性越高。 CLE患者的特异性与非特异性损伤 一、皮肤 皮肤白细胞破碎性血管炎最多见。其他包括甲周红斑、网状青斑、大疱性狼疮等。 图12.大疱性狼疮(临床少见) 除皮肤损伤之外,CLE的特异性皮肤损伤还包括脱发、黏膜损伤。 二、脱发 CLE的脱发类型包括狼疮特异性脱发、狼疮非特异性脱发以及非狼疮性脱发。脱发最常见于DLE,此外SCLE、ACLE也可见。 1.狼疮特异性脱发(简称狼疮发),提示狼疮处于活动期,脱发情况随疾病程度变化而消长。可见于DLE、SCLE和ACLE三种患者中。 图13.DLE患者狼疮发 图14.额部纤维化样脱发,属于非狼疮性脱发 狼疮特异性黏膜损伤(注:CLE是特殊类型的LE,下列黏膜损伤同样可见于CLE患者): 图15.狼疮特异性口腔黏膜损伤 活检VS 生物标志物,或许能提高CLE的诊断 图16.皮肤活检:界面性皮炎 2.直接免疫荧光染色检测(DIF) 图17.病变皮肤与lgG、IgM、补体的DIF:见于DLE、SCLE、ACLE 图18.表皮点状染色的病变皮肤的DIF:见于SCLE 图19.CLE相关标记物 2019年一项有关litifilimab药物治疗CLE患者4周后病情变化的研究,推荐皮肤活检结果中MxA表达面积大小作为皮肤标志物,进行对治疗反应的检测,发现治疗后患者MxA表达面积明显下降。 图20.2019年关于litifilimab治疗效果的研究结果 治疗 CLE与SLE是不一样的,有时临床医生会遇到单纯的CLE患者,需要引起临床医生重视。 有研究表明CLE患者中,约有20%-35%会发展为SLE,SCLE患者中50%-60%会发展为SLE,ACLE患者中约90%会发展为SLE。因此CLE的诊断对于SLE的诊断极具临床价值。 此次会议上Kahlenberg教授引用我国研究,提示具备以下风险因素的CLE患者进展为SLE的可能性更高:女性、多种抗体阳性、ACLE、SCLE亚型、皮损广泛播散程度。 总体上看,SLE皮肤损伤的治疗遵循两条路径。 ①系统性治疗 ①针对皮损治疗 CLE患者与SLE患者免疫状态不同。下图(图21)可以看到CLE以效应记忆型T细胞、CTL为主,狼疮性肾炎(LN)以CTL CD8、NK细胞为主。因此对LN患者有效的药物未必同样对CLE患者有效,反之,也有部分药物同时对这两种疾病起效。 图21.CL患者与LN患者炎症因子表达不同 Kahlenberg教授总结了CLE的药物治疗。
抗疟疾药是治疗CLE患者的一线药物,约50%的患者可合并SLE。 图22.国外CLE患者的药物治疗流程图 王丹丹教授结合自身经验指出,国内治疗CLE患者时,羟氯喹多用,氯喹少用,当抗疟疾药无效时,可能会使用免疫抑制剂治疗,包括甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯;依然治疗无效时,则考虑来那度胺,国内在这一步更多使用沙利度胺,且会在应用于免疫抑制剂之前。 2.阿尼鲁单抗(antifrolumab) 一项基于狼疮患者皮肤损伤使用Ⅰ型干扰素(ⅠIFN)受体拮抗剂的Ⅲ期临床试验研究,发现干扰素在SCLE和DLE皮肤组织中评分较高,即表达较高。阿尼鲁单抗是ⅠIFN受体拮抗剂,因此对CLE有治疗作用。 3.B细胞靶向治疗 各种狼疮患者的B细胞表达均见异常,抗体水平亦增加,因此B细胞靶向治疗对单纯CLE患者来说可能是一个治疗途径,未来期待更多研究来证实。 王丹丹教授强调CLE患者的诊断不仅需要风湿免疫科医生参与,还需皮肤科、口腔科、病理科等多学科协助。 最后,王丹丹教授对上述治疗进行总结: · SLE相关皮肤病的治疗遵循两条路径 -患者对全身性疾病表现的治疗有反应 -其他器官对治疗有反应,但皮肤无反应 ·ⅠIFN在SLE CLE、CLE患者皮肤中升高,但在人外周血单核细胞中外周IFN特征变化更大。 · B细胞定向疗法可能在CLE中有一些益处,但治疗哪些患者仍然不清楚。 · 即将出现的新疗法可能针对一些更具特异性的病变表现。 -JAKi、lkaros/Aiolos、BDCA2/pDC等靶点 · 需要更多的研究来了解患者的异质性以精确进行CLE靶向治疗
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来自: limingxin1969 > 《红斑狼疮肾炎》