红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，临床及皮肤表现谱系极宽。皮肤型红斑狼疮（cutaneous lupus erythematous，CLE）的临床谱系自单发斑块至泛发性皮损，症状及临床病程个体差异较大。除已知典型LE皮肤表现外，还有一些罕见且有特征性的表现使得临床医生疑诊CLE。CLE既可表现为单发皮肤病变，亦可作为SLE的皮肤表现。在美国及欧洲，单发性CLE的年发病率为4/100000/，SLE年发病率为3/100000。SLE患者中皮肤表现可见于70%-80%患者，25%可作为其首发症状。依据临床表现，CLE可分为：（1）急性CLE（ACLE），急性、迅速发生的皮肤表现，急性病程，常与系统受累相关；（2）亚急性CLE（SCLE），亚急性病程，超数周；（3）慢性CLE（CCLE），缓慢进展、慢性病程（数月至数年）、内脏受累罕见。系统性受累可见于约90%ACLE、20%-30%SCLE及＜5%局限性CDLE。至今，由Gilliam及Sontheimer于1981年提出的CLE分类依旧应用，其依据组织病理界面皮炎的出现/缺失情况，将CLE分为LE特异性及LE非特异性皮肤表现。1 ACLE罕见类型ACLE常与SLE相关，并可作为其首发症状。通常可表现为经典局限性蝶形红斑，其他罕见表现包括泛发性光分布性LE（generalized
photodistributed LE）及大疱性LE（bullous LE）。1.1 泛发性ACLE（generalized
ACLE）泛发性ACLE可呈斑丘疹、荨麻疹样皮疹，尤其是在光暴露部位，特征性累及指伸侧耳指间关节豁免。需与皮肌炎Gottron’s丘疹鉴别，该皮疹呈局限于指间关节的紫红色丘疹、斑块，而关节间皮肤豁免。ACLE消退后常无瘢痕形成，但可见炎症后色素沉着或色素减退。典型组织病理可见基底层空泡化界面皮炎，有时可见局灶性表皮变薄，浅层血管淋巴血细胞浸润，真皮网状层黏蛋白沉积。皮损DIF可见特征性真表皮交界处（基底膜带）IgG、IgM、IgA及补体颗粒状沉积，即狼疮带试验（+）。非皮损部位狼疮带阳性率约50%。1.2 大疱性LE（Bullous lupus
erythematosus）大疱性LE是因针对VII胶原及其他真表皮交界带组分的自身抗体所致，罕见，常见于系统性病变活动期的ACLE。该病为表皮下大疱，水疱、大疱多见于光暴露部位、红色斑片及正常皮肤处，亦可见糜烂、结痂、黏膜受累。有时皮损缓解后可遗留色素沉着、瘢痕形成及粟丘疹。需注意该亚型应与ACLE或SCLE中继发于表皮基底层空泡变性所致水疱鉴别。组织病理可见表皮下大疱，真皮浅层嗜中性粒细胞浸润，可伴真皮乳头嗜中性微脓肿。真皮浅层嗜中性粒细胞核尘、无嗜酸性粒细胞及大量粘蛋白沉积可辅助大疱性LE与Duhring疱疹样皮炎、线状IgA皮病、获得性大疱性表皮松解症鉴别。DIF可见真表皮交界带IgG、IgM、IgA及C3沉积。大疱性LE血清常可见针对VII型胶原的自身抗体（已知为获得性大疱性表皮松解症的自身抗体）。部分患者亦有针对盐裂皮肤表皮侧的自身抗体，如VII型胶原氨基末端非胶原域（NC1、NC2）、层粘连蛋白332、层粘连蛋白311、BP230。2 SCLE罕见亚型典型SCLE呈环形、丘疹鳞屑性（银屑病样），伴光敏感，光暴露部位对称性分布的复发性皮损。组织病理表现与ACLE类似，血管周浸润更致敏，表皮显著萎缩，真表皮交界处空泡变性更显著，基底膜显著增厚。DIF可见典型基底膜带免疫球蛋白及补体颗粒状沉积，有时表皮可见粉尘样颗粒。SCLE罕见变种包括红皮病性LE、匐形性回状红斑样狼疮2.1 红皮病性LE（erythrodermic LE）非常罕见。呈泛发性剥脱性红皮病，通常见于光暴露后。其或为典型丘疹鳞屑性SCLE包光暴露后的恶化。DIF可见典型基底膜带IgG、IgM及补体颗粒状沉积。血清检测可见ANA、Ro/SS-A、La/SS-B抗体。2.2 匐行性回状红斑样LE（LE erythematosus
gyratus repens）该亚型是环形SCLE变种，可见泛发性、慢性、复发性图形性红色斑块。临床及组织病理表现模式与SCLE一致。2.3 离心性环状红斑样LE（erythema
annulare centrifugum-like LE）SCLE可模仿离心性环状红斑样表现，成离心性扩展伴拖尾样鳞屑。组织病理可见典型基底膜空泡变性、表皮下浸润、血管周及附属器周淋巴细胞浸润。表皮萎缩常见，真皮可见大量粘蛋白。3 CCLE罕见类型DLE为最常见CCLE亚型，约占50%，主要累及头颈部（局限性DLE，LDLE）。播散性DLE（DDLE）可蔓延至上肢伸侧等。仅约50%CDLE可见ANA阳性，仅5-20%可发生SLE。LDLE与DDLE间差异具有预后意义，20%DLLE可进展为SLE，而仅5%可进展至SLE。少见CCLE变种包括肥厚性DLE、狼疮性乳腺炎、粉刺样狼疮、肿胀性LE等。3.1 肥厚性DLE（hypertrophic DLE）亦称疣状DLE，罕见，仅占2%CCLE，以显著角化过度为典型特征。皮损通常累及面部、四肢伸侧、掌跖部，呈单发/多发丘疹、结节，伴角化性鳞屑，结节上覆多层、粘着性、角化性、黄白色物质，或呈弥漫性角化过度样白色粉尘。掌跖部位，肥厚性LE可致2-3mm厚的角皮症，影响指部活动。组织病理可见致密淋巴细胞浸润，尤其是血管周，胶样小体、真表皮交界带空泡变性。基底膜DIF（+）。需与肥厚性扁平苔藓、蛎壳状银屑病、结节性痒疹、角化棘皮瘤、表皮肿瘤等鉴别。肥厚性LE可见假瘤样增生而易与鳞状细胞癌混淆。3.2 粉刺样LE（lupus comedonicus）罕见DLE变种，仅报道13例，尤其多见20-30岁女性。易误诊为寻常痤疮、Favre-Racouchot病、粉刺样痣、汗管瘤、毛发上皮瘤等。组织病理可见基层增生、基底层空泡变性、附属器周单核细胞浸润，毛囊角栓、粉刺。3.3 狼疮性乳腺炎（lupus mastitis）深在性红斑狼疮是一种已知CLE变种，亦称狼疮性脂膜炎。深在性红斑狼疮累及乳房者非常罕见，已报道病例不足30例，亦被称为“狼疮性乳腺炎”。可见于18-70岁，常见于女性。倾向于“复发-缓解”的慢性病程。深在性红斑狼疮典型组织学表现为小叶性脂膜炎，伴致密淋巴细胞、浆细胞、组织细胞片状浸润，伴界面皮炎。其浅层可叠加DLE、粘蛋白沉积、脂肪细胞坏死、硬化性愈合、脂肪小叶间隔结缔组织透明变性。皮损浅层皮肤DIF可见基底膜IgG、IgM及C3沉积。（淋巴浆细胞浸润延伸至：A脂肪小叶；B，导管周；C，神经周；D，血管周）4 其他非典型CLE这些类型CLE可呈迅速/更缓慢皮肤进展，临床及组织病理学谱系很宽，系统受累情况不一，而难以归类。4.1 丘疹结节性粘蛋白增多症（papulonodular mucinosis in LE）临床上，丘疹结节性粘蛋白增多症呈非对称性肤色丘疹、结节，通常累及躯干及上肢，其他部位亦可受累。约80%与SLE相关。约50%伴肾脏病变。＞50%伴关节炎。组织病理可见真皮中上层显著粘蛋白沉积，轻中度致密血管周淋巴细胞浸润，表皮正常。无典型界面皮炎。DIF常可见典型真表皮交界带IgG、IgM、C3线状或颗粒状沉积。部分作者描述了LE粘蛋白病的变种，称其为“网状红斑粘蛋白病”（reticular-type erythematous mucinosis）：典型皮损呈胸背部网状分布红色丘疹、斑块；类似于肿胀性红斑狼疮，该型可见显著光敏感；组织病理可见致敏淋巴细胞浸润及黏蛋白沉积。4.2 线状LE（linear LE）最多见于儿童及青年成人，面部易发，躯干及四肢少见。临床及组织病理表现谱系较宽，可呈ACLE、SCLE、DLE、LET、大疱性LE、LEP。组织病理表现与相应临床亚型一致。创伤、紫外线亦可诱发线状皮损，即Koebner现象或同形反应。需与线状硬皮病、线状扁平苔藓、线状疣状表皮痣、线状银屑病等鉴别。4.3 单基因性LE（monogenic LE，MLE）多种基因均参与MLE；遗传性补体缺陷，核酸修复、降解异常，I型干扰素信号通路失调，B细胞发生检测点失调等均于MLE相关。（A，16岁先证者；B，脊柱侧位片显示不规则，累及椎体上下终板；C，手腕X线片示轻微不规则，累及桡骨和尺骨远端干骺端；D，轴向非增强CT显示双侧基底节区钙化）MLE通常表现为早发性，5岁前发病，临床表现严重，尤其可见累及中枢神经系统、肾脏、关节、皮肤。MLE中，家族性冻疮样狼疮（familial chilblain lupus）典型特征为肢端皮肤（指、趾、鼻、面颊、耳部）痛性、蓝红色丘疹、结节，易溃烂。常早期发病，冷、湿暴露易加重。除关节痛外，无系统病变证据。组织病理可见真皮深部血管周炎症浸润，沿基底膜免疫球蛋白及补体颗粒状沉积。4.4 中毒性表皮松解症样LE（toxic
epidermal necrolysis-like LE，TEN样LE）及多形性出血性红斑样LE（erythema exsudativum multiforme-like LE，EEM-样LE）TEN样LE及EEM样LE（亦称Rowell综合征）属罕见CLE亚型。经典的TEN及EEM与药物相关，EEM亦与疱疹病毒、肺炎支原体相关。两者亦均有报道与SLE、ACLE、SCLE相关。TEN样LE可见表皮急性坏死，可致泛发性皮肤（Nikolsky征阳性）及黏膜剥脱。据推测，TEN见于疾病加重时，如强紫外线暴露，有时呈少见亚急性病程。EEM可见于所有亚型CLE（ACLE、SCLE、DLE）及SLE。其可呈复发性皮肤EEM样皮损，可见特征性斑点状ANA、抗Ro、抗La及类风湿因子。诊断Rowell综合征需符合：主要标准（EEM样皮损、斑点状ANA）＋≥1项次要标准（冻疮样皮损、抗Ro、抗La、类风湿因子）。诸如HSV、肺炎支原体感染、高危药物应用史等EEM触发因素必须排除。参考文献[1] Behera, B., R. Kumari, D. Gochhait, et al., Dermoscopic
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