2016北京风湿病年会听课笔记——狼疮皮肤病变

演讲：郑捷教授

整理：北医三院建磊磊

（[e-mail]）

审校：刘建春   发布：熊丽桂

2016年北京风湿年会上，郑捷教授从诊断与鉴别诊断、估计器官受累、判断疾病预后三个方面为我们介绍了为什么要重视红斑狼疮（LE）的皮肤损害。

 一、诊断与鉴别诊断

LE作为病谱性疾病，一端为皮肤型红斑狼疮（CLE）------急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE），盘状红斑狼疮（DLE）、狼疮性脂膜炎（LP）、粘膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE-扁平苔藓重叠。其另一端为系统性红斑狼疮（SLE）：CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是SLE的一个发展阶段。

皮肤型红斑狼疮（CLE）临床表现可分为红斑狼疮特异性、非红斑狼疮特异性。

红斑狼疮特异性：急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）表现为局限型、广泛性；亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）表现为环状红斑型，丘疹鳞屑型；慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）表现为“经典型”盘状红斑狼疮（DLE）─局限性、播散性，肥大性（疣状）盘状红斑狼疮（DLE），狼疮性脂膜炎（深在性狼疮，LEP），粘膜狼疮，肿胀性（瘤样）狼疮；冻疮样狼疮；盘状红斑狼疮（DLE）─扁平苔藓重叠。

非红斑狼疮特异性：1、皮肤血管炎性疾病─血管炎，白细胞破碎性─紫癜，荨麻疹性血管炎，结节样动脉周围炎，血管病变─Dego’s病样、萎缩性白斑，甲周毛细血管扩张，网状青斑，血栓性静脉炎，雷诺现象，红斑肢痛症。2、脱发：狼疮发（非疤痕性），毛发生长终末期脱落，斑秃。3、指（趾）硬化。4、类风湿结节。5、皮肤钙沉着。6、荨麻疹。7、丘疹结节性粘蛋白沉积症。8、皮肤松弛。9、多形红斑。10、下肢溃疡。11、扁平苔藓。12、红斑狼疮非特异性大疱性损害：获得性大疱性表皮松解、疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮、红斑性天疱疮、大疱性类天疱疮、迟发性皮肤卟啉症。

ACLE表现为“蝶形红斑”或颊部皮炎，以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻梁，而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的ACLE。前额、眼眶和颈部V形区（光照区）。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始，逐步融合和角化。少见的可表现为广泛的麻疹样红斑、光敏性皮肤以及假性中毒性表皮坏死松解。口和鼻腔粘膜的浅层溃疡可同时出现。单纯的ACLE很少。

SCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群。丘疹鳞屑型和环状红斑型，可同时有这两种表现，伴高度光敏感。好发于阳光暴露部位如上臂、肩、手臂伸侧、颈胸V区，但面部很少发生。少见类型为多形红斑型，多伴有抗La抗体；更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损伤产生；剥脱性皮炎罕见。典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失及毛细血管扩张。少数还可有DLE的皮损，先于SCLE之前，通常局限于头皮部，有时也可广泛散在。可有突发、粘膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非特异性皮损。根据“SLE分类标准”，50%的SCLE可归于SLE。约有20%合并有SS，其皮损以环状红斑型为特征，血管炎的发病率升高，组织病理表现为明显的粘蛋白沉积。近10%可出现明显的肾累及，伴有WBC减少、高滴度ANA，皮损以丘疹鳞屑型为特征。

CCLE：1、经典型DLE，分为两型：局限性─限于头面部，播散性─累及颈以下部位。DLE好发于暴露于日光的部位，头皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇沟处不累及。也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处，同形反应可以解释其原因。可由感染、冻伤、灼伤等外伤引起。皮损更持久，并可产生疤痕如疤痕性秃发。2、疣状DLE（增生性或肥大性DLE）：有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚（疣状）皮损，好发于面、上肢伸侧和上背；此型DLE易有扁平苔藓的表现。3、DLE-扁平苔藓重叠：DLE与扁平苔藓并存。DLE患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显。

粘膜狼疮是粘膜的DLE，占CCLE中的25%。口腔黏膜是最好发部位，尤其是颊。鼻、生殖器粘膜和眼结膜也可累及。眼结膜的疤痕会导致永久性睫毛脱失和睑外翻。损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片；颊粘膜的DLE往往是慢性的、辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张；粘膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。粘膜损害可以是活动性SLE的一个特征，但也可单独发生，CLE和血清学之间也无明显关联。

冻疮样狼疮以指（趾）、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，湿冷气候诱发。随着这些损害的发展，DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现。冻疮样狼疮常在头面部有典型的DLE损害。

肿胀性狼疮：皮肤肿胀、发热，类似荨麻疹，直径数厘米甚至整个面颊或肢体，由于在真皮处有大量粘蛋白沉积所致。而DLE得组织学改变不明显，诊断上易混淆，肿胀性LE的光敏率极高。

深在性狼疮（LEP）是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害。绝大部分发生于妇女。2%的SLE并发此症，也可单独发生。临床特征是深部结节，直径约在1-3cm，覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害；与皮下结节坚固的粘连，并被内拉，形成较深的蝶形凹陷。多出现于臀、胸膜、上臂和头面部。发生于面部会产生类似脂肪萎缩的外观，在乳房的LEP在临床和放射学上都类似于肿瘤。

CLE与SLE的关系：经典DLE发展为SLE的风险在5-10%之间，全身性DLE伴免疫学异常的比例更高，也有SLE在系统性症状消失后出现DLE皮损。1/4的SLE会出现DLE，预示相对温和的病程，因为有弥漫增殖性肾小球肾炎的SLE往往无DLE。疣状DLE比经典DLE发展为SLE的可能性更小。约50%的LEP伴随于SLE，但病情相对温和。冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE。一过性无痛性粘膜溃疡常出现在活动性SLE但很少伴有狼疮性肾炎。

出现于SLE的非特异性LE皮损如弥漫性非疤痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等全身性淋巴结病。

二、估计器官受累、判断疾病预后

    如何判断SLE活动：器官受累（血、尿常规，浆膜炎，肺，关节炎，肌炎，皮损等等）；血沉（ESR），CRP；补体水平。

根据瑞金医院皮肤科225例SLE不同抗体分析显示： dsDNA抗体：与肾损害有相关性，但与疾病严重程度无相关性，高水平者治疗后可降低。Sm抗体：与MED呈反比，肾、CNS损害轻，SmB’、SmB、dsDNA与ACL呈相关性，SmD1与疾病活动相关，发病急、关节炎、蝶形红斑、嗜睡、浆膜炎和肾炎，滴度下降快。RNP：肾等重要脏器的保护性抗体，RP多。Ro、La普遍轻，合并SS，严重脑病、肝病。

三、治疗

CLE的治疗：原则上不系统应用糖皮质激素，系统治疗以抗疟药为首选，沙利度胺效果最优。

    CCLE的治疗：局限性DLE：可外用激素霜剂或软膏；氯喹0.25/日或强氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮质激素注射。

播散性DLE：口服氯喹（CQ）或强氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。

LEP：局部注射激素并联合HCQ等。

ACLE的治疗：参照SCLE或SLE，作为辅助治疗，中草药“青蒿”可用于以上任何一种类型的CLE 。