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糖尿病属中医消渴病范畴，以多饮、多食、多尿为典型症状，有上、中、下三消之分，从脏腑辨证以肺、脾、肾为病位，从阴阳属性观察以阴虚燥热、气阴耗伤为多见，然亦有属于阳虚、湿热、血瘀者。张琪教授根据多年治疗本病的经验，认为消渴病在病因病机病位及脏腑阴阳辨证上，虽有上述之分，但它们之间往往相互关连，故在辨证治疗中应加以注意。如气阴两虚之证，有时病位在肺，有时在肾，有时又肺肾同时存在。肺与肾金水母子相关，治疗就必须有针对性，益气、滋阴、补肾同时并举，方能切合病情。痰浊瘀血为病理产物，与肾虚相关同时存在，又必须补肾与活血化瘀共用于一方方能取效，类似情况在临床上比比皆是。因此，在遣方用药中，既要有所侧重，又应相互兼顾。 一、气阴同治，首当顾肺 消渴病虽有上、中、下之分，但求治于中医者，大多数都经过一段病程，用过中西药物治疗，典型之三多症状多不具备，根据临床观察有口渴引饮者，也有无口渴者，但多见短气乏力，倦怠，口干，舌干红剥少苔，五心烦热，头昏，小便短黄，脉虚数等证。 辨证属于气阴两虚，燥热伤肺。因肺主气，为水之上源，燥热耗伤肺金必然气阴亏耗，当以润肺清热，益气养阴治疗，张琪教授拟益气滋阴汤方。方药组成：生地黄20g，天花粉20g，知母15g，麦门冬15g，元参20g，西洋参15g或太子参30g，生芪20g，川连10g。口渴甚可加生石膏50～100g，便秘加大黄以泻热存阴。本方以养阴润肺清热为主，辅以参、芪益气，参芪性温与燥热不相适宜，故用西洋参或太子参味甘而不燥，黄芪虽性温，但与大队养阴润肺之剂共用则可消减温性，既用其益气之功，又不致使温燥伤阴。此方用于气阴两虚偏重于燥热耗伤肺阴者，以舌红或红剥，脉细数为特征，只要辨证准确，用后多能取效。 如燥热症状不甚明显，只见短气乏力疲倦懒言，口干渴不甚，舌尖红苔薄，脉弦，以气虚证为主，用益气养阴法以益气为主，滋养阴液为辅，张琪教授多用加味清心莲子饮，效果颇佳。方药组成：黄芪30g，人参15g或党参30g，石莲子15g，地骨皮20g，柴胡15g，茯苓15g，麦冬15g，玉竹20g，花粉15g。方中主要药为人参、黄芪益气为主，地骨皮滋养阴液而不腻亦为要药，石莲子、麦冬、天花粉清热、润燥、生津，玉竹补中益气止渴，柴胡疏肝解郁，茯苓淡渗与补益药相配伍以防补而有壅，为治疗糖尿病以气虚为主之有效方剂。在改善体力、消除疲劳等方面效果明显，有不少病例服降糖药血糖、尿糖下降，体力仍不见恢复，用本方后精神和体力明显好转。 病案1：常某，男，54岁，1999年6月初诊。口渴甚，全身疲倦，五心烦热，自汗3月余。经检查血糖16.5mmol/L，尿糖+++，诊为Ⅱ型糖尿病，曾用西药降糖药多种，血糖一度下降至10mmol/L，尿糖+++，但不久又上升，症状无缓解。审其病因，其人素嗜肥甘饮酒，据舌红光无苔，脉细数，辨证为燥热伤肺伤阴耗气，用益气滋阴汤加生石膏50g，连服10剂，症状明显改善，口渴大减，继续调治，血糖下降至7.5mmol/L，嘱其戒烟戒酒，控制饮食，继服上方40余剂，诸症明显改善，血糖数次检查在7.5～8.0mmol/L之间，尿糖-～+，病情稳定，获得缓解。 病案2：刘某，男，52岁，1998年3月初诊。患糖尿病2年，空腹血糖10.8mmol/l，尿糖+++，症见口渴引饮，全身倦怠，短气，心悸，动则气短不能续，舌红苔薄，脉象细弱。经长期服西药降糖，时降时升，效不显，故来就诊。辨证为气阴两亏以气虚为主，用益气养阴法，宜加味清心莲子饮。处方：人参15g，黄芪30g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡10g，茯苓15g，麦冬15g，玉竹20g，天花粉15g，服上方两周后血糖下降至8.9mmol/L，自感全身有力，口渴大减，经用上方服20余剂，血糖降至7.0mmol/L，口已不渴，全身有力，舌转淡红，脉象亦有力，继续调治，远期疗效较好，嘱其按要求控制饮食，避免过劳，以巩固疗效。 二、以肾为主，当顾气阴 糖尿病从中医辨证以气阴两虚贯穿始终。临床观察病程较短者初起多伤肺，病程日久者肾阴亏耗。“肾为气之根”，“肾藏真精为脏腑阴液之根”，为元气之所系。糖尿病这一慢性消耗性疾病病程日久则“穷必及肾”，致使肾阴亏耗，气阴两伤。 症见病者头眩，心悸，腰酸腿软，性欲减退，气短乏力，口渴，舌干，脉象虚数，血糖高或兼血脂高。张琪教授治疗此类消渴病喜用参芪地黄汤加味。方药组成：人参15g，黄芪30g，熟地黄30g，山萸15g，山药20g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，玉竹20g，首乌20g，枸杞20g，五味子15g，菟丝子15g。肾为水火之脏，肾阴亏耗日久多损及阳，如张景岳氏所谓“善补阴者必于阳中求阴”，故于滋补肾阴之品中常辅以助阳之品而获效。 病案3：吴某，男，49岁，1997年5月初诊。糖尿病病史5年，血糖高达17.8mmol/L，经中西药治疗，屡降屡升，但经常居高不下。患者形体肥胖，经常口苦，口干渴饮水甚多，腰酸腿软，性欲减退，气短乏力，动则作喘，舌红，脉沉弱，来诊时空腹血糖13.2mmol/L，尿糖+++。辨证属肾阴亏耗，气分不足，无以充斥三焦，拟益元气补肾阴之剂，投以上方，初服15剂全身稍有力，口干嗜饮稍缓解，血糖12.5mmol/L，似有小效。嘱其继服上方30剂，症状有明显改善，血糖10.0mmol/L，病者服药治疗有了信心，现症仍腰酸，性欲淡漠，前方稍佐助肾阳之品，加淫羊藿15g，仙茅15g，巴戟天15g，继服上方60余剂，检查血糖7.5mmol/L，腰酸腿软及性欲减退症状明显改善，口干渴诸症亦随之消失，从而缓解。 三、痰瘀同治，兼顾气阴 糖尿病由于肺脾肾功能失调，日久则形成瘀血、痰浊、湿热等病理产物，为本病之病理转变。气虚无力推动血液运行则导致血瘀，阴分耗伤津液不能布化则烁津为痰，痰瘀交阻为本病之变证。 此时多已合并心、脑、肾及肢端血管、视网膜病变等，此类型病人体质多见肥胖，头昏眩，气短乏力亦颇明显，舌质紫有瘀斑，舌下静脉青紫，脉象多见弦滑有力，检查多见高血压、高血糖、高血脂、血液粘稠度增加，治疗宜活血祛瘀，清化痰浊为主，辅以小量益气阴之品。张琪教授自拟活血涤痰汤，药物组成：生地20g，桃仁15g，红花15g，赤芍15g，枳壳15g，柴胡15g，川芎15g，半夏15g，胆星10g，苍术15g，石菖蒲15g，川连10g，丹参20g，葛根20g，玄参15g，黄芪20g，太子参15g。如便秘可加大黄10g，生首乌20g，生山楂15g；如兼视网膜病变加草决明20g，木贼15g，蒺藜15g等。 病案4：田某，女，58岁，1997年8月初诊。患糖尿病高脂血症3年余，经用消渴丸等中西药治疗，疗效不明显，近数月小便频，口渴，头眩，两目视物模糊不清，来中医就诊，除上述症状外尚有口干饮水多，舌质紫暗红边有瘀点，苔厚腻，血糖11.0mmol/L，胆固醇7.6mmol/L，甘油三脂3.5mmol/L，血液流变学提示高凝状态。辨证为气阴两虚血瘀痰蓄之证，宜活血化痰辅以养阴益气。处方：生地20g，赤芍15g，葛根20g，桃仁15g，红花15g，柴胡15g，枳壳15g，川芎15g，生山楂15g，丹参20g，半夏15g，苍术15g，麦冬20g，太子参15g，五味子15g，石菖蒲15g，水煎日2次服。本病人连续数次复诊，以上方化裁共服50余剂，诸症状明显减轻，血糖维持在7.0～8.0mmol/L之间，远期追踪观察疗效巩固。 四、清化湿热，注重脾运 气阴两伤，阴虚燥热为糖尿病多见常见之证，但据临床观察亦有部分糖尿病病人脾虚失运，湿热蕴蓄，困阻脾阳，津不上承而致口渴引饮者。 此类病人口虽渴而饮水不多，常见大便粘滞不爽，小便短黄，头晕倦怠乏力，口苦口臭，甚至口腔溃疡，牙龈肿胀，脘闷纳呆呕恶，舌苔腻，脉濡缓等证。 张琪教授认为，治疗此类型糖尿病既不能囿于益气生津、活血化瘀、补肾等法，又不宜因脾虚而用甘温助热法，当清化湿热，醒脾和胃，并拟清化湿热饮。方药组成：石菖蒲15g，白蔻仁10g，黄连10g，黄芩10g，滑石15g，茵陈15g，苍术15g，白术15g，葛根15g，苡仁20g，升麻10g，花粉10g，连翘15g。方从甘露消毒饮衍化而出，妙在清化湿热，醒脾和胃。湿热除，脾胃和则清阳升，浊阴降则消渴证自除。方中用黄连、黄芩取其苦寒除湿热。王肯堂之白茯苓丸治肾消，皆用黄连取其苦寒除湿热，而今治消渴一味排斥苦寒药，不免有所偏颇。本方用石菖蒲、白蔻仁、藿香芳香化湿三品共用，以助黄连、黄芩、二术清化湿热之功，滑石、茵陈、苡仁、连翘淡渗利湿清热，湿热除脾运健则诸症自除。脾虚明显可加用参、芪以益气健脾。 病案5：张某，男，62岁，1998年3月11日初诊。患糖尿病2年余，血糖13mmol/L居高不下，一般降糖药皆无显效，用胰岛素血糖降至8～9mmol/L之间，但症状无好转，来中医就诊。症见身体消瘦，口干渴饮水不多，小便短色黄，大便粘腻不爽，脘胀纳呆恶心，心悸眩晕，疲乏无力，口臭，牙龈肿，舌苔白腻，辨证为湿热蕴阻，脾阳不振，治以清化湿热饮原方，服14剂诸症大减，舌苔化。又于原方加太子参15g，黄芪20g，继服21剂，血糖降至6.7mmol/L，自述未曾见此现象，继续调治后停用胰岛素，查血糖在7～8mmol/L之间，病情稳定。 |
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