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发汗是我们在临床实践中常常应用于治疗疾病的一种方法，但对于发汗常常有很多误读，例如将汗法局限于外感表证的治疗，而忽略了其在内伤杂病中的应用；又或者是未注意汗法的禁忌和适宜的时节，导致汗法的使用不当而误治失治，本篇将以此类现象引出下文讨论。 1汗法的概念及学术源流 早在《素问·阴阳别论》就提出对于汗液的产生原理：“阳加于阴，谓之汗”。《素问·汤液醪醴论》中也提出对于水肿的“平治与权衡，⋯⋯开鬼门，洁净府”的治疗原则，其中的“开鬼门”就是指宣发汗孔而发汗的治疗方法。《素问·阴阳别论》中“故饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。”将各种内伤杂病导致汗出的辨别进行了归纳。《灵枢·邪客》中应用半夏秫米汤治疗失眠，也提到“故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣”。內经中有关汗法的理论较为丰富，为后人的临床实践奠定了基础。 后世程钟龄在《医学心悟》中提到“论病之源，从内伤外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”[1]而其中以汗法为首，汗法一般意义上是指通过开泄腠理的作用，使在表的邪气随汗而解的方法。 2管窥《伤寒论》中汗法的多样性 张仲景在《伤寒论》中立《辨可发汗病脉证并治》，可见医圣对于汗法的重视和独到理解，该篇中以“大法，春夏宜发汗”开题，意味深长，张仲景一向重视患者自身的正气，并且从季节时令出发，春夏宜发散，秋冬宜闭藏，不管养生还是从顺应环境的角度看，这一点都是医者需铭记于心的用药原则。另外“凡发汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时闲许益佳。不可令如水流漓。若病不解，当重发汗。汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。”此条中也是提到了发汗的一些注意事项，发汗应当使病人周身微似有汗者益佳，发汗不可过汗不可大汗，病若未解，且中病即止，不宜长期服用发汗类方剂。 2.1解表发汗： 伤寒论中的解表发汗有中风表虚证，伤寒表实证两种。 中风表虚证以发热、汗出、恶风、头痛、脉浮缓为主要表现，患者主要病机为外邪袭表，卫不外固，营不内守，营卫不和，腠理疏松，治疗以解肌祛风、调和营卫的桂枝汤为代表，桂枝汤更有“先其时发汗则愈”的治疗方式，是患者阵发性发热，或自汗的情况下，先于其发汗之时，服用桂枝汤，调理肌腠，治在机先，使得汗出自愈。 伤寒表实证以恶寒、无汗、头身疼痛、脉浮紧为主要表现，主要病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，治疗以辛温发汗，宣肺平喘的麻黄汤为代表。并且这两首方分别成为为发汗解肌与发汗解表的代表方，以此两首方为基础演变出了很多类方、兼证以及证治。例如太阳中风兼太阳经气不舒使用桂枝加葛根汤，风寒在表，营卫不和使用桂枝加厚朴杏子汤；风寒束表，内有郁热时使用的大青龙汤，就由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣，更有小青龙汤证，风寒束表，水饮内停，用药为麻黄汤与桂枝汤合方去杏仁、生姜，加干姜、细辛、半夏、五味子。 发汗强弱之力，由强到弱分别为大青龙汤，小青龙汤，麻黄汤，桂枝汤。大青龙汤，重用麻黄，麻黄剂量较麻黄汤多一倍，调护法中“汗出多者，温粉粉之”也示其发汗力最强；小青龙汤则取麻黄、桂枝各三两，其发汗力弱于大青龙汤，又强于麻黄汤，更有《伤寒明理论》曰“伤寒表不解，则麻黄汤可以发，中风表不解，则桂枝汤可以散，惟其表且不解，而又加之心下有水气，则非麻黄汤所能发，桂枝汤所能散，乃须小青龙汤，始可祛除表里之邪气尔”[2]；麻黄汤中麻黄三两，桂枝三两，因其发汗力较桂枝汤更强，因此调护中提到“不需啜粥”；桂枝汤与前几则方比，发汗之力最弱，为桂枝三两，配合生姜三两辛甘化阳，调护中更是提到了药后需啜热稀粥、益胃气，温覆衣被、温助卫阳，助药力以发汗。 除了以上两大类证治外，还有种类型即是表郁轻证。汗出不当或汗出不彻，病邪不解。表郁轻证包括麻黄桂枝各半汤证，桂枝二麻黄一汤证，桂枝二越婢一汤证。麻黄桂枝各半汤证为表郁日久，邪轻证轻，桂枝汤与麻黄汤各取1／3量，按照1∶1比例合方，或将两方煎液各3合合并，为发汗轻剂。桂枝二麻黄一汤证，为汗后大邪已去，余邪犹存，本方由桂枝汤与麻黄汤按2：1比例组方，药量更轻，取桂枝汤原剂量5／12，麻黄汤原剂量2／9。桂枝二越婢一汤证，由桂枝汤原方剂量1／4，越婢汤原方剂量1／8组成，为外散表寒、辛凉发越郁热同用之法，小汗解表清里。 2.2通阳化气，得汗解表： 患者出现脉浮与水聚膀胱，小便不利，是太阳表邪循经入里，表里同病所致，此时当通阳化气行水，使用五苓散，通利小便、通阳化气、兼以解表，服药后，需水道通调、下窍得利、“汗出愈”，则病情好转。 2.3和法得汗出邪解： 本法是本篇中重点论述的一则方法，《伤寒论》第230条“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”本证为阳明兼少阳病的辨证论治，此证表现为：大便未解，伴有胁下硬满，可知尚未出现腹满硬痛、谵语潮热的阳明腑实之证，但邪气壅滞、三焦不利、津液不布的病机仍在，舌象为舌上白苔，说明邪气尚未深入，邪在半表半里。予小柴胡汤后，达到上焦壅滞得通，胃气因和，里和气运，津液得下，三焦通畅，从而濈然汗出，诸症乃解的目的。使用和法，达到汗出邪解的结果，此时的汗出就与麻黄汤桂枝汤等类的解表法大不相同，并非直接发汗，而是用药后得汗。《素问，灵兰秘典论》中提到：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经，三十一难》提到：“三焦者，水谷之道路。气之所终始也。”都是对于三焦通调的重视，我们还可从此条中总结小柴胡汤的灵活应用，此条使用小柴胡汤不仅可使身濈然汗出而解，还可达到大便通泰的效果，小柴胡汤原不属于解表剂，不属于通下剂，却通过调节三焦的生理功能，使人体恢复营卫津液运行，阴阳调和。 附岳仁宋教授治疗外感伴大便不通病案一则， 患者，女，自觉单侧头痛，自觉两胁及胸部闷涨不适，口干，大便未解，舌淡红苔微厚腻，脉弦。予小柴胡汤合川芎茶调散加减：柴胡30g，半夏10g，人参10g，甘草10g，黄芩15g，生姜10g，大枣15g，细辛6g，川芎30g，白芷30g，羌活15g，葛根60g，赤芍30。方中取小柴胡汤上焦得通，津液得下，三焦气机疏通，不使用泻下及通利之药，大便依然得通；另配以川芎辛香走窜，上行头目，祛风止痛，羌活、白芷、细辛共同发散风邪止痛，重用葛根通利经气，赤芍养阴活血袪瘀。4剂后患者大便1次／日，自觉头痛缓解，微微汗出，周身舒适。 2.4温阳解表： 当少阴寒化复感外邪伴有表证时，患者以素体阳虚或心肾虚衰为主，里虚而伴有表证，法宜解表，但总的来讲阳气不足，故只能采取温经扶阳、辛温通达解表，予麻黄附子细辛汤温经解表，振奋阳气。若阳虚的程度不甚，则予麻黄附子甘草汤，以甘草易细辛，甘缓微寒而温经解表。 2.5针刺疏经通络解表： 《伤寒论》第216条：“刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”针刺期门穴，利肝气，泄肝热，即可血脉通畅而汗出病愈。是除了服用中药外的其他治法的体现。在临床中我们也应当多应用除了药物之外的其他方式，多法并用，目的都在于使得阴阳调和，经络通行，汗出邪解。 3小结 王好古在《此事难知》谈到：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”[3]与本文笔者的看法不谋而合，笔者认为，汗法不独解利表证，治内伤杂病有神，在临床实践中应当多体会多应用，顾护正气是首要，在解表剂的基础上辨证加减，或将汗法灵活应用，不拘泥，以得汗而治病，综合考虑，方能用好汗法。 |
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