【原】某轮全船失电事故

一、事故经过

（一）机舱全船失电事故经过

船舶航修技术人员在码头登船对No.1发电机进行解体检修，所以船上只有No.2/3两台发电机可以正常使用，但在拆捡时，因低温淡水进口阀关闭不严，船员采取盲板封堵方式灭漏。

因备车机动航行，NO.2&NO3两台发电机并车运行。1320值班机工发现N0.1发电机低温淡水管进口阀封板处在漏水，报告值班的二管轮及轮机长。二管轮到现场对副机低温淡水进口阀漏水处进行处理，首先锁紧螺母，但没有效果，于是二管轮将盲板抽出，打算重新封堵，更换垫片，但拆下封板后漏水加剧。1322 No.2副机高温淡水进口压力低只有0.１Mpa报警（低于0.13bar报警），机工到高温膨胀水箱处对水位进行检查，发现水位低，于是将补水阀全开进行补水，在此之前忘记对低温膨胀水柜进行补水。

1325 No.2副机高温淡水出口温度高报警（达到105度报警），1326 No.2副机因高温淡水温度高（达到110度自动停车保护）自动停机。

1331人工起动No.2副机，发现副机高温淡水压力还是低（0.09Mpa），此时No.3副机运行正常，于是二管轮对No.２副机淡水系统进行放气，放气位置于机器上方补水管处，但是没有任何效果（此时选择的放气位置有问题）。1335No.3副机出现高温淡水压力低报警，1337 No.3副机高温淡水出口温度高，1339单独运行的No.3副机因高温淡水水温高自动停车，全船失电，应急发电机自动运行。

此时二管轮对No.2和No.3副机高温淡水泵进行放气，放出来大量空气。1344起动No.2副机成功后开始供电，并起动为主机服务的海、淡水泵及滑油泵，主机起动正常，船舶恢复动力。但是由于当时时间紧迫，没有人对供油单元进行复位，导致燃油压力低，No.２副机停车，全船第二次失电。

二管轮立即启动应急柴油泵，1349用轻油起动No.３副机成功，并恢复供电，但是在将轻油换成重油时，因操作不当，使得No.3副机自动停车，全船再次失电。

1354再次起动No.３副机，使用应急柴油泵供油，全船恢复供电。接着再次起动No.2副机，运行正常后并入电网运行。同时再次起动为主机服务的各泵浦及锅炉等设备，1355全船供电恢复，故障排除。

（二）驾驶台采取的应急措施

第一次全船失电到恢复供电，共计10分钟，期间驾驶台采取措施如下（经电话询问船管，机舱与驾驶台相差6分钟，需要现场核实）：

1345时船舶航行至“苏桥6号浮”上游附近时突然全船失电失去动力，应急发电机随即供电。船长令舵工启用NFU非随动操舵正常，利用余速控制航向，并向南通交管和交管报告情况，向周围船舶发布船舶失控动态，升失控球，并通知了头人员随时做好紧急抛锚准备。

    1349时副机恢复供电，启动主机。但不到半分钟又再次失电。此时离苏通大桥越来越近。为确保不出大事故，当即向交管申请一艘拖轮护航。交管即指派两艘拖轮前来护航。

1355时，全船供电恢复、重启主机正常航行。1345时到1355时期间失电、供电反复三次。

1400时，机舱报告确认故障已排除可以正常续航。当时两艘拖轮尚未到位。我轮向交管报告故障已排除，无需拖轮护航并申请正常续航，但未获准。交管指令两艘拖轮伴随护航我轮去常熟2号锚地抛锚检查。

     1450时我轮抵锚地抛好锚，并向交管报告机器运行正常，要求解除拖轮护航。

     1505时与机舱联系再次确认故障已修复，可确保安全航行。并根据交管的要求向交管发送故障修复报告和开航申请书，随后又依照交管要求发送相关船舶证书及船长证书要求续航。

二、原因分析

（一）直接原因

值班人员没有认真巡视，没有提前发现低温淡水阀漏以及膨胀水柜水位低，当发现漏水时，没有及时给膨胀水柜补水，造成冷却水系统淡水不足，引起副机淡水低压与高温，造成副机保护停车，是全船失电的直接原因。

（二）间接原因

1.船员对副机吊检工作风险评估不足，没有采取有效防范措施和制定应急预案，轮机长对长江航行的危险性认识不足，是此次事故的间接原因。船舶是否按照体系文件要求召开工前会议，以及对漏水封堵是否采取稳固措施等需要现场调查核实。

2. 二管轮没有正确分析和判断拆开管路对冷却水系统后续的影响，冒然拆检，也是引起第一次全船失电的间接原因。

3.应急演练不足，轻重油转换不熟练。当发电机起动成功后，没有第一时间对供油单元进行复位和重启，导致燃油压力低，致使后续二次全船失电。

三、管理措施

从事故原因分析来看，该轮没有按照船管公司体系文件规定严格制定副机吊检工前会议和风险评估，对主要设备的应急处置能力严重不足；对应急操作规程训练不够，实际处置不熟练，顾此失彼。针对这些原因采取以下具体管理措施：

1.公司第一时间召开紧急专项会议，向各船管公司和船舶发出安全提醒，并计划登轮进行详细的事故调查与分析。

2.督促各船管公司和船舶组织学习，吸取事故教训，强调值班注意事项，加强值班管理，要求全面评估值班巡查路线和值班制度，并进行检查。

3.要求船管公司做好新派遣船员岗前培训工作，指导、督促新上岗船员尽快熟悉所管理的设备养用管修的相关要求，特别是管理级人员，必须熟悉自己的职责和所管设备，对于出现的各种故障有应急预案。

4.要求各船舶认真学习长江航行注意事项。对于船舶每项工作开工前，必须建立工前会议和风险评估档案，非紧急情况下，严禁在长江航道和狭窄水道检修影响船舶安全的四机一炉工作。

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