糖尿病患者血糖升高，只知道降糖还不够！

大家对于糖尿病并不陌生，但认知基本都还局限在 2 型糖尿病的范畴内，我们针对糖尿病更多的介绍也是对于 2 型糖尿病的基础科普。但对于不同类型的糖尿病，一直都是导致用药异常的主要原因。

大家可能会认为，糖尿病分型貌似没那么重要，因为降糖药物都是那么使用的。然而真的是这样吗？要解决这个问题，首先要认识糖尿病分型这件事。

糖尿病分型

国际国内有不少糖尿病分型的指南和专家共识，整理如下：

  

之所以进行糖尿病分型，是因为不同类型糖尿病之间表现千差万别，这也直接导致了各种类型糖尿病用药也存在有较大的差异性。

同是降糖药物，一旦使用错误，很可能成为「致命」的药物。不妨跟着笔者进行一一盘点。

SGLT-2 抑制剂

钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）作为目前临床中新型降糖药物，是合并 ASCVD 或 DKD 等疾病的高危糖尿病患者的优选药物，可改善血糖、有助于控制体重并具有心肾保护作用。

代表药物有达格列净、卡格列净、恩格列净等。通过抑制肾脏的 SGLT-2 或 SGLT-1 进而抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈并促进尿糖的排泄，从达到降低血糖水平的作用。

1 型糖尿病的患者多伴有严重胰岛功能衰竭，葡萄糖利用能力降低，脂肪大量被消耗丢失，可产生大量酮体，易导致糖尿病酮症酸中毒。

而与未使用 SGLT-2i 的糖尿病患者相比，使用者出现酮症酸中毒的风险升高，包括血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euDKA）。

在以下糖尿病患者使用 SGLT-2i 相对更易出现 euDKA，因此暂不建议使用：

• 胰岛素分泌功能极差的患者；

• 严格限制饮食的糖尿病患者；

• 有血容量不足的患者；

• 胰岛素使用剂量中断治疗的患者；

• 近期对胰岛素需求量骤增的糖尿病患者；

• 1 型糖尿病或者严重胰岛素缺乏类型的糖尿病患者。

目前在国内该类药物未获批用于 1 型糖尿病患者，但不限于胰岛功能相对良好、超重、心肾并发症发生风险较高的成人隐匿自身免疫性糖尿病（LADA）患者。在使用期间应注意监测酮体变化。但 LADA 患者在未来发展过程中极有可能出现胰岛功能逐渐衰退，应积极检查胰岛功能，及时做出调整。

胰岛素促泌剂

胰岛素促泌剂常见的代表药物有：

• 磺脲类促泌剂：代表药物如格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲等；

• 非磺脲类促泌剂：主要是格列奈类药物，代表药物如瑞格列奈、那格列奈等。

该类药物通过促进自身胰岛素的分泌，增加胰岛素分泌量，来起到降糖的效果。这类药物在 2 型糖尿病患者中是一个很好的降糖选择，但是在 1 型糖尿病或者严重胰岛素缺乏的糖尿病患者中，是不建议使用的。

本身 1 型糖尿病患者的胰岛细胞功能衰竭的速度就很快，这种时候应尽可能保护胰岛细胞、减少细胞衰亡，这种状态下应避免使用胰岛促泌剂，选用其他药物或者「胰岛素」治疗糖尿病。

磺脲类药物使 1 型糖尿病胰岛功能减退更快，这可能与其直接作用于胰岛 β 细胞，促进胰岛素释放和加速 β 细胞凋亡有关。这一类型糖尿病患者避免使用磺脲类药物。

二甲双胍

二甲双胍是糖尿病的经典药物，如果患者没有禁忌症，二甲双胍应全程存在于糖尿病治疗方案中。

在 2 型糖尿病的防治指南「2020 年版」中指出：

• 生活方式和二甲双胍为一线治疗；

• 合并 ASCVD 或者心血管风险较高的 2 型糖尿病患者，不论 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌症均需启动 SGLT-2i 或 GLP-1RA 治疗；

• 合并 CKD 或者心力衰竭的 2 型糖尿病患者，不论 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌症，需在二甲双胍基础上加用 SGLT-2i 治疗，无法使用前者则需加用 GLP-1RA 治疗；
  

• 一种降糖药物治疗血糖不达标，可考虑启动二联或者三联药物进行降糖，甚至联用胰岛素。
  

我国糖尿病类型以 2 型糖尿病为主，而且在目前所有的降糖药物中，2 型糖尿病患者可选用的药物较为广泛。但以下这种特殊类型的糖尿病无法使用二甲双胍：

>> 线粒体糖尿病

该类型糖尿病患者表现容易和 1 型及 2 型糖尿病弄混，因此一旦发现，应尽早启动胰岛素治疗。对于这 3 种类型糖尿病的区别，总结如下：

  

临床中有许多药物对线粒体功能有不良影响，但往往忽视了这些药物。例如四环素和氯霉素等抗生素，丙戊酸钠、苯妥英和苯巴比妥抗癫痫类药物，抗逆转录病毒药物、他汀类药物及二甲双胍等。至于二甲双胍，国际上已有多个研究发现，它可通过抑制线粒体电子传递链复合物 Ⅰ 的功能而抑制肝糖输出，特别是在乳酸酸中毒等危险因素存在下，应避免使用。

尽管临床中该类型糖尿病发病率不算很高，但仍需警惕二甲双胍使用的普遍性带来的风险。

胰岛素抵抗

胰岛素抵抗一直都是临床中常见的一个现象，高胰岛素血症在糖尿病患者中表现得比较多，尤其是在 2 型糖尿病且有明显肥胖的病人中。前段时间遇到的两位胰岛素抵抗患者如下，这两位患者的 BMI 都在 28.0 kg/m² 及以上：

  

  

胰岛素抵抗（空腹数值）

在胰岛素抵抗状态下，患者极易出现高胰岛素血症，如果这种时候继续使用胰岛素的话，不仅会逐渐增加胰岛素使用剂量，而且也会继续加重胰岛素抵抗，无法达到改善血糖的效果。

尽管胰岛素是最有效降糖方案，但盲目的增加胰岛素治疗剂量，并不是正确的选择。若患者存在胰岛素抵抗，当务之急则是改善胰岛素抵抗这种状态。目前改善胰岛素抵抗的药物选择性较广：

二联方案

  

三联方案

  

注：TZDs 噻唑烷二酮类；ASCVD  动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD  慢性肾脏病

近年来，糖尿病的分型愈加明确。如果千篇一律的用药，有可能酿成大错，甚至有诱发糖尿病急性并发症的风险。因此，不断完善糖尿病分型，会对未来糖尿病的用药选择指引更明确的道路。

点评

糖尿病是一种异质性较大的疾病，如正文所言，经典的分类方法可将其分为四大类，而特殊类型糖尿病又可根据病因进一步再细分。此外，由于病程不同、靶器官损伤程度不同，以及容易合并其他疾病的缘故，降糖药物的选择就显得更加复杂。

这篇科普文章，从糖尿病分型入手，向我们展示了不同类型糖尿病用药是有差别的，同时为我们介绍了常见降糖药物的注意事项，也为「胰岛素抵抗」这一常见的状态给出了药物选择推荐方案。

降糖药物种类繁多，作用机制相对复杂，只有「对症下药」，才能够「药到病除」；而用药不合适，「救命药」就会变成「致命药」。因此，科学合理的选择降糖药物，不仅要有效地控制血糖，更要保证用药的安全性。