膝骨关节炎六经辨治思路探讨

以《伤寒论》六经辨证为基础，探讨了膝骨关节炎的病因病机、六经传变过程及辨治思路，理法方药均有论述，具有临床参考价值。

［摘要］《伤寒论》六经辨证以三阴三阳六经经络及其相互络属的脏腑生理、病理变化作为物质基础。膝骨关节炎（KOA）病机以肝脾肾亏虚为主，与其他脏腑密切相关，而六经与脏腑相连，十二经络中足三阳、足三阴经络的走行均绕膝关节，KOA与经络病变密切相关，故可从六经辨治KOA。KOA发病之初多因六经外感所致，病在三阳，病性多实；病变后期，多及三阴，病性多虚。因此，其治疗原则可概括为：病在三阳，发汗祛邪、调和营卫、利湿化瘀、通络止痛治其标；病在三阴，温经养血、调畅气机、温补脾肾、强筋壮骨治其本。临床可根据患者病情分别从太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴具体辨治。

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性疾病，以关节软骨变性、软骨下骨化、滑膜炎为病理特征，临床常表现为膝关节疼痛、肿胀、屈伸活动不利，上下楼梯及蹲起困难等。本病好发于中老年患者，发病率女性高于男性。据统计，在45岁以上人群中，KOA的发病率为13.8%，肥胖患者发病率更高。随着人口老龄化，KOA患者日益增多，发病率、致残率呈增长趋势，日益引起人们的重视。KOA属中医学痹病范畴，常见名称包括膝痹、筋痹、历节病、鹤膝风、鼓槌风等。《伤寒论》最早建立六经辨治理论体系，对痹病证治也多有论述。本文基于《伤寒论》六经辨治体系论述KOA的病因病机、发展变化及治疗思路，为KOA的中医辨治提供参考。

1  六经辨治理论基础

《伤寒论》以六经作为辨证论治的纲领，伤寒学家刘渡舟教授认为《伤寒论》的核心是六经辨证，并且强调六经辨证是以三阴三阳六经经络及其相互络属的脏腑生理、病理变化作为物质基础。KOA多见于老年人，其发病多由脏腑功能衰退所致，以肝脾肾虚为主，与其他脏腑亦有密切关系。六经与脏腑相连，且足三阳、足三阴经络的走行均绕膝关节，《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”由此可以推测，KOA与经络病变密切相关，《伤寒论》六经辨治理论以足六经为基础，故可从六经辨证论治KOA。

2  六经辨治思路

2.1  从太阳辨治  

太阳主肤表，为六经之藩篱，太阳与少阴相表里，太阳主外，少阴主里。太阳失固，易致病邪内传少阴；少阴里虚，导致太阳虚馁，人体易受外邪侵袭。太阳统营卫，营卫之气相互协调，不失其常，才能维持正常的腠理开合及防御功能。《素问·痹论》曰：“逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”若患者先天禀赋不足，营卫素虚，或因起居不慎、劳倦内伤致腠理失密、卫外不固，则六淫之邪乘虚而入，导致营卫失和，痹阻经络而发病。《灵枢·经脉》描述足太阳膀胱经的部分循行路线为“从腰中下挟脊，贯臀入腘中”，“腘中”即腘窝中央，腘窝为膝后区菱形凹陷处，故太阳经病变会引起或加重膝关节病变。

KOA发病初期和加重期多由外感风寒湿邪所致，临床辨证要点为膝关节冷痛，以后外侧为主，局部麻木不仁，恶风寒，活动不利，兼发热、头痛、项背不舒、鼻鸣干呕等全身症状，舌淡红，苔薄白，脉浮缓或浮紧，可从太阳辨治。正如《伤寒论》第35条所言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”此时病位在表，《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之。”因此，治当发汗解表、宣通营卫，痹病自除。《伤寒论》第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”对于KOA初期邪客于表而见表阳虚弱、卫失固护、阴失濡养、关节屈伸不利者，宜发汗祛邪、调和营卫，予麻黄汤或桂枝加附子汤。若患者膝关节疼痛、重着、恶风、屈伸活动不利，同时伴有发热、脉浮滑数等全身症状，则为风湿郁表化热，方选麻杏苡甘汤以解肌祛风、清热祛湿。若营卫之气虚，风湿袭表，宜予防己黄芪汤以益气除湿。若外感表邪，内传于太阳膀胱之腑，水湿内停而膝关节疼痛、肿胀明显，同时伴有小便不利、脉浮等全身症状，则以五苓散泻热除湿。矢数道明认为五苓散能调节细胞、血液中的水分，具有消肿功效。因KOA患者就诊时多数已过急性期，因此，临床少见单纯太阳病患者，常见与其他经合病者。又因太阳与少阴相表里，故最多见太阳与少阴合病者。

2.2  从阳明辨治

阳明经乃五脏六腑之海，为多气多血之经，可濡养脏腑、滑利关节。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”阳明充盛可使宗筋濡润，骨骼和关节功能正常。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻……其支者……下膝髌中，下循胫外廉……是主血所生病者……膝髌肿痛。”说明足阳明经循行过膝，故其病变会引起膝关节肿痛。在KOA的发展过程中，若患者素体阳盛，感受湿热之邪，或感受风寒之邪，邪从热化，出现膝关节红肿灼热、疼痛剧烈，遇热加重，得凉痛减，兼壮热、烦躁、四肢困倦、头汗出、腹满等全身症状，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数，则从阳明辨治。《金匮要略·疟病脉证并治》曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”该条引申到KOA辨治中，即当病机为风湿热邪壅滞经脉、气血闭阻不通时，方用白虎加桂枝汤以清热通络、宣痹止痛。若湿热明显，可用麻黄连翘赤小豆汤泻热渗湿、透邪解表。叶天士总结前人经验提出“治痿独取阳明”的观点，治法提倡“急清阳明，以致小愈”“使阳明气爽……而痹痿之根尽拔”，独重宣通阳明经气，并创制“阳明流畅气血方”，选用黄芪、生白术、汉防己、川独活、薏苡仁、茯苓等药物。彭建中等报道赵绍琴教授用白虎汤治疗风湿热痹收效迅速。随着生活水平的提高，临床此类证型越来越多，多见于肥胖患者，此类患者平素过食肥甘厚味，喜卧好坐，脾失健运，湿浊内生，蕴热化毒，郁于膝部，发为本病。

2.3  从少阳辨治

少阳主相火，主枢机，位在半表半里。邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，则出现口苦、咽干、目眩、往来寒热、心烦喜呕等症。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……其直者……出膝外廉，下外辅骨之前。”《素问·热论》有“少阳主骨”之说，《黄帝内经太素》亦提出：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛也。”施杞运用“少阳主骨”理论治疗KOA，制定和解少阳、调和气血、以衡为期的治疗大法，临床疗效明显。可见，关节病变与少阳郁滞、枢机不利密切相关。《灵枢·根结》曰：“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”“骨繇”即肢体摇晃、关节弛缓无力疼痛等，与KOA症状相似。因此，在KOA发展过程中，邪传少阳，枢机不利，则见膝关节胀痛、以外侧或后外侧为主，关节弛张无力、屈伸活动不利，兼口苦、咽干、目眩、往来寒热、心烦喜呕、胸胁胀满等全身症状，舌红，苔黄腻，脉弦或弦细，治以畅达枢机、调气和血。《伤寒论》第146条曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证，表里双解，通畅气机，气血调和，则诸症皆消。临床此类证型多见于女性患者，特别是绝经期妇女，因年龄和雌激素水平变化导致KOA发病率显著上升，且此类患者除膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动不利等症状外，临床多伴有心烦、胸闷、头晕目眩、焦虑等肝气郁结、少阳失和症状。

2.4  从太阴辨治

太阴脾土，主运化水谷精微，《灵枢·痈疽》曰：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，起于大指之端……上膝股内前廉……是主脾所生病者……不能卧，强立股膝内肿厥，足大指不用。”太阴脾主肌肉四肢，若脾虚失运，气血化生乏源，四肢筋骨肌肉不得濡养，湿邪流注经脉关节，则可出现关节疼痛、肿胀，故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”石氏伤科认为，慢性筋骨疾病当脾肾共治。安丙辰等研究发现，KOA发病与膝关节周围核心肌群（如股直肌、股外侧肌、股内侧肌、腘绳肌等）肌力及周围韧带稳定性下降密切相关。病至太阴，脾土运化失司，寒湿内盛，临床辨证要点为膝关节肿胀、疼痛、屈伸活动不利，以内侧为主，周围肌肉萎缩，兼腹满而吐、下利、纳呆食少、腹痛、乏力、气短汗出、面色少华等全身症状，舌淡，苔薄白，脉弱而缓，当从太阴辨治。方选小建中汤加减，以温中补虚、缓急止痛；若患者六脉俱不足，虚寒乏气，可加黄芪，为黄芪建中汤。若患者膝关节周围麻木不仁兼酸胀感，可选黄芪桂枝五物汤以益气通阳、和营行滞。若寒湿偏盛，则用理中丸以温中祛寒、化湿补脾。若中焦脾虚湿盛，水湿停聚于膝关节及腰部，此为“肾着”，方选甘姜苓术汤以温中散寒、健脾除湿。从太阴辨治，使脾气健运，寒湿得化，气血得生，鼓邪外出，经络通畅，则膝关节疼痛肿胀及全身症状自可缓解。临床此证型较为常见，膝关节肿胀明显者多属此证。

2.5  从少阴辨治

少阴肾经，水火之藏，肾为元阴元阳之府，藏精主骨生髓，肾阳为一身阳气之根本。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《内经知要》曰：“肾主寒水之化，肾虚则阳气不充，营卫凝泣，肢体挛踡，所谓寒则筋急也。”肾阳虚则不能主骨生髓，筋骨失养，则关节疼痛、拘急痉挛。少阴里虚，易致太阳虚衰，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭，流注关节，不通则痛，临床辨证要点为膝关节冷痛重着，以内侧疼痛为主，遇寒痛剧，得热痛减，昼轻夜重，兼恶寒肢冷、下肢无力、面色㿠白、口淡不渴、小便清长或频数等全身症状，舌淡或胖嫩，苔白滑，脉沉，可从少阴辨治。《伤寒论》第305条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤补肾扶阳、祛寒除湿，有利于缓解痹痛。若关节疼痛剧烈、屈伸活动不利，可选乌头汤以温经散寒、祛湿通络。若风寒湿郁久化热导致患者膝关节红肿疼痛、屈伸活动不利，同时伴有恶心呕吐等全身症状，可用桂枝芍药知母汤温经散寒、祛风除湿、滋阴清热。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”临床此证型亦较多见，经方大师胡希恕先生曾言：“痹证多在少阴”。

2.6  从厥阴辨治

厥阴者，两阴交尽，阴之极也，《灵枢集注·厥论》谓：“厥阴肝经主血。”《灵枢·本脏》曰：“血和则经脉流行……筋骨劲强，关节清利矣。”若肝血不足，寒凝经脉，气血流通不畅，临床可见膝关节刺痛，以内侧为主，痛有定处，夜间痛甚，屈伸活动不利，甚则僵硬变形，同时伴有形体瘦弱、心中疼热、手脚冰凉、纳呆食少等全身症状，舌红少苔，舌下脉络青紫，脉沉细无力或细数无力，当从厥阴辨治。《伤寒论》第351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归四逆汤养血通脉、温经散寒，可使气血畅和，关节通利。国医大师朱良春认为，痹病后期肝血不足、经脉凝滞，故多以当归四逆汤加减治疗。樊效鸿等运用加味当归四逆汤治疗KOA疗效明显，发现加味当归四逆汤能明显缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，安全性好，无明显不良反应。临床对于膝关节慢性疼痛重着、肿胀、屈伸活动不利，而无明显热象、温补脾肾效果不佳者，应考虑厥阴血寒、相火不升，予当归芍药散加桂枝、升麻等，以宣通气化、加强疏泄通达之力，使阴阳相得，水复其道。若患者痹病日久，膝关节肿胀刺痛，周围皮肤瘀斑、可触及痰核硬结，关节僵硬变形、难以屈伸，肢体麻木不仁，同时伴有面色黧黑，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或瘀斑，苔白腻，舌下脉络瘀粗胀、紫黑，脉弦涩，宜予桂枝茯苓丸活血行瘀，化痰通络。王钦和等以桂枝茯苓丸加味配合西药治疗KOA疗效显著，无明显不良反应。若患者虚劳羸瘦，肌肤甲错，两目暗黑，腹满不能食，宜以大黄䗪虫丸攻瘀通络、甘润补虚，攻补兼施，以复正气。临床此证型常见于患病日久、缠绵难愈者。

3  病案举例

李某，女，70岁，2017年11月12日初诊。主诉：双膝关节疼痛肿胀、活动不利2年余，因受凉加重2周。现病史：患者2年前爬山后出现双膝关节疼痛肿胀，活动不利，自行外用膏药、内服止痛药，症状稍缓解，2周前因受凉后疼痛加重，于当地医院就诊，诊断为双膝KOA，建议行膝关节置换术，患者拒绝手术治疗，遂来我院就诊。刻下症见：双膝关节疼痛，以内侧压痛为甚，肿胀，屈伸活动不利，上下楼及蹲起困难；同时伴有恶寒、手脚冰凉、倦怠乏力、腰膝酸软、口干不欲饮、纳呆食少、眠差、小便频、大便稀等症状；舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉缓。既往高血压病史5年，口服酒石酸美托洛尔片（倍他乐克），血压控制平稳。体检见：双膝关节肿胀，内膝眼、犊鼻、阴陵泉、曲泉等穴压痛明显，膝关节屈曲80°，抽屉试验（-），侧方应力试验（-），内外侧半月板研磨试验均（+），无交锁。双膝X线正侧位片示：双膝髁间隆突骨赘形成，关节间隙变窄，股骨髁及胫骨髁边缘增生。中医诊断：膝痹。辨证：太阴、少阴合病，脾肾亏虚、寒湿痹阻。西医诊断：双膝KOA。治以温阳散寒、祛湿止痛，方用附子汤合小建中汤加减。药物组成：炮附子15g（先煎1h），党参12g，茯苓9g，白术12g，白芍9g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。同时嘱患者注意保暖，减少膝关节负重，配合床边膝关节等长肌力训练。2017年11月19日二诊，患者服药后双膝关节肿胀已消，疼痛明显改善，膝关节屈曲100°，食欲、睡眠较前改善，唯上下楼时膝关节疼痛明显，仍倦怠乏力，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。上方加山药20g、怀牛膝30g，服用方法同前。2017年11月26日三诊，患者双膝关节疼痛基本消失，屈曲130°，食欲、睡眠、大便均明显改善。继服二诊方药7剂，巩固治疗，同时嘱患者注意保暖，继续进行床边膝关节等长肌力训练。随访至今，患者感觉良好。

按：患者为老年女性，双膝关节疼痛肿胀、活动不利2年余，反复发作，迁延难愈。双膝关节肿胀，倦怠乏力，口干不欲饮，纳呆食少，大便稀，均为太阴虚寒、水液内停之象；恶寒、手脚冰凉、腰膝酸软、小便频、双膝关节以内侧疼痛为主，则为少阴里虚、阳虚寒凝。纵观整体，辨为太阴、少阴合病，以脾肾亏虚为本、寒湿内停为标，故治以附子汤合小建中汤加减。附子汤温阳散寒止痛，小建中汤大建中州、补气健脾祛湿，同时嘱患者注意保暖，加强膝关节功能锻炼。二诊时，患者双膝关节肿胀已消，疼痛明显缓解，提示脾肾得补、寒湿得化，唯觉膝关节活动不利，倦怠乏力，故在一诊方中加山药、怀牛膝，加强补气健脾、活血祛瘀、强筋健骨功效。三诊时患者诸症明显缓解，效不更方，巩固治疗。

4  讨论

KOA是一种慢性疾病，病情反复，缠绵难愈，是局部经络病变与整体脏腑功能失调所致，病情较为复杂，从六经辨治KOA是局部与整体辨证施治相结合的体现。KOA发病由初发至中期到晚期，与六经病之由表入里、由轻转重、由实及虚的动态发展、转归具有一致性，其病之初多因六经外感所致，病在三阳，病性多实；病变后期，多及三阴，病性多虚，在发展变化中多出现虚实夹杂、寒热相兼的症状特点。《伤寒论》所创表里同治、寒温并用、攻补兼施等治疗大法，为KOA的治疗提供了思路，其治疗原则可总结为：发汗祛邪、调和营卫、利湿化瘀、通络止痛治其标；温经养血、调畅气机、温补脾肾、强筋壮骨治其本。因此，运用六经辨治KOA可以执简驭繁，有利于临床实践。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2020年第2期