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小议医案医话的学习 今天我给大家分享一下自己学习中医的体会。不讲温病，也不讲中医经典，而从中医书的一类比较特别的著作谈起，也就是医案和医话。这两大类书籍，在古人看来，它的用处是这样的，这是周学海老师在《读医随笔》当中他自己的观点，我觉得写的挺好，因此给大家做一个分享，他就把中医的医书按照他的理解，大体上分了两大类。第一类称之为经文、本草、经方，指的就是现在我们讲的中医经典著作加药学著作。这部分他认为是中医学术规矩之宗。用现代的话来讲，就是做一个优秀的临床大夫，必须有非常深厚的中医经典的功底，这个就是所谓我们中医的三观是由哪些东西来建立的，最主要的就是《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等相关学科，宋代以后伤寒论和张仲景的地位就有一个非常迅速的提升，所以直到今天，大家仍然很重视经方，清代也是这样。但在重视经方的同时，很多人忽视了本草。现在能够讲本草的人比较少，但是周老师就认为中医经典著作加上本草，这是学术规矩之宗，这是底子，但是你光有深厚的底子能够看好病吗？好像是不行的。因为大家可以看到一些著名的医家，他传统的功底很好，不管是中医书还是那些所谓的四书五经，都是熟读成诵，功底很好，然而从当时的人留下的回忆来看，病人并不是很多。 因为光有经典，或者光有文学的底子，没有后面这些书，主要认为领悟变通之用，也就是不能光有经典，同时你还要看一下别人，就是比如说同一代的人或者之前的人，他在临床上的经验和教训，还有一些名医，比如说，在习医生活中的体悟，他就把这些东西记下来了，古人称这些东西为经验、方案、笔记。叫领悟变通之用，既有深厚的中医经典的功底，同时又阅读了大量的医案、医话的东西。基础厚了，眼界宽阔了，知道前人走过什么样的路，哪些路、哪些经验是值得借鉴的，哪些坑或者哪些陷阱需要避免的，而这些东西在经典著作当中提的比较少，这也就是为什么医生一定要去临床实习，其他专业本科都是四年，医学是五年。只有这两方面的书，你都读过以后。结合学术规矩和领悟变通以后，二者并传不朽。两类著作都很重要，不可偏废。刚才我们讲过了，你前面的中医经典好，这些临床的阅历不丰富或者说死读书的人，临床疗效是不好的。比如说办个会，一般的听众最爱听什么样的讲座呢？哪个方治疗某个病效果很好，某某老师的用药经验是什么。这样的讲座最受欢迎。反而有些老师上去讲医理、经文的理解，昏昏欲睡。因为像经验这样的东西拿来就可以用。但是你光拿来就可以用，你不把前面的中医经典的底子打好，那终究中医就变成了经验医学。 你遇到一个胃痛的患者，马上就想到，董建华老师是怎么治疗的？危北海老师是怎么治疗的？李乾构老师的经验是什么？光有这样的方法，那中医就真正变成了经验医学，因为你没有办法去把这个患者他是什么原因导致的胃痛？头痛的原因是什么？用什么的辨证方法？能否把这个看透？你光学那些名医经验，真的就会堕入经验医学的泥潭，所以想要做一个合格的中医。两方面的书都要看。前面的除了本草著作以外的东西，相信这个讲座有很多，大家也都在听。但是后面的东西除了在大学上中医药学或者各家学说以外，讲得相对较少，所以我就给大家介绍一下后面的东西，也就是所谓的经验、方案、笔记。大致可以分为哪几方面的东西，如何去阅读？简单来讲，有时候界限不是特别清楚的。比如说我今天上午看了20个病人，看完回来以后，我觉得有些患者疗效很好，这是得意病例，为什么疗效好，我能写下来，哪些病人疗效不好，为什么不好，看了好多效果不好，怎么不好，怎么解决，这是我的教训，我把这个东西记下来。比如说干燥综合征的患者，单用滋阴养阴的方法是无效的，有的患者要加温阳化气的方法，随手一记。等你年纪比较大了，你再整理行医生涯的时候，有些经验是值得和同道分享的，或者说这点东西是值得记下来的，然后把它收集起来，这就是医话，所以医话就将相当于临证或者读书随笔性质的内容，不是系统性的东西，就是这种一条一条，这就属于医话。这两种著作，比较所谓的经典著作有个什么样的特点呢？相比较来讲医话不怎么费脑子，医案不一样，如果你没有跟这个老师亲自去跟诊的话，有时候理解起来相当困难，不比读《黄帝内经》、《伤寒论》，遇到一些难解的字词或者条文要容易。但是医话从整体来讲，最大的优势就是可以利用碎片化的时间去阅读，比如睡觉之前、上厕所的时候，当然不提倡。比如说我们学校去良乡的班车要一个多小时才到，在车上昏昏欲睡，如果不想睡怎么办呢？就翻两本医话。所以医话相比医案来讲，它最大的优势就是，学习起来相对容易，所以我之前对它的定义，医话和一些写的简单的医案，它属于中医书籍当中的休闲读物。不是说是需要让你花大量的时间，甚至有的老师闭关一段时间，集中时间都在学习某一本书，投入大量的精力去学习，它不需要你投入这样很多很多时间闭关来学习，每天看一点也就够了，但是量变会导致质变。 这就是一段医话，这是《冷炉医话》的记载。看完以后你就知道为什么老师之前那么说，非常简单，这一段就相当于古人的读书笔记。不需要你基础很好，临证经验丰富，但是读后面医案的时候，有些医案，尤其是像比如说叶天士老师的一些医案，哪个地方有欠缺，你真读不明白。医话一般不存在这样的问题，他已经经过了医者的思维加工了，就是他的读书笔记。这段讲的就是治疗一些顽固性的瘀血症可以使用夜明砂，就是蝙蝠的粪便进行治疗。所以如果大家在学生阶段的时候好好做笔记，等成为大家的时候把那些笔记整理出来，可能就是一本特别好的名医医话。古人撰写的过程就是这样，随手识之，间附以心得，以备他日之参考。这就是不同的医生，学习当中有一些体会，这样的体会在文章上见得比较少，著作也写的比较少，最主要的能够体现某个医家对医学的理解这样的东西，更多的还是在医案医话当中。它的重要性大致就是这样的，所以二者都有非常好的实用价值。 接下来看看医话大致分几类。第一类书面名称叫做医林典故，江湖名称叫中医界的八卦。请看这一段，这是《冷炉医话》的记载，读医话可以从《冷炉医话》开始读，这本书质量是相当不错的，但是它里面的好多内容都是从前代的医话当中摘录的，作者并不作说明，《冷炉医话》当中大概接近一半以上的内容都可以见于前代的医话当中。这段就是说医人每享高龄，相当于就是所谓称之为谈资，就是说学医学的人，都很长寿，古代著名的医生大部分长寿，当然也有短命的，这就是八卦，后面一段是跟我们专业相关的内容，为什么他们能够长寿呢？是基因好吗？不完全是这样，就是后一句来做一个点睛之笔。这也是医生现在很多出现这种过劳死的情况，跟那个工作节奏压力大是有关系的，当然做一个学中医的医生来讲，你既然能够对人体的这个生理和病理认识很透彻，临床上见过太多太多的负面案例，在他们身上发生的事情，尽量不要在自己的身上发生，要做好自己的养生的工作，相当于现在的一个健康教育的工作。很简单，不需要费太多的脑子，一两分钟读完，读完以后睡觉。你看平时都是十一点半睡的，看了这一段，十点半上床，因为好多的患者的病情都是由于熬夜导致的。这就提醒你，要根据患者那种负面案例，在自己身上不要发生类似的事情，所以这就是医林典故，很简单。对于一些名医的回忆录，希望大家有时间可以看一看。看了过后，不同的人会有不同的收获的。有的医案出版了，有的是口口相传的东西，这就是医林典故。 还有的典故当中会介绍什么呢？比如说这一段，就在推荐一本书，没讲其他。说浙江嘉善那个地方有个人叫俞震，他写了一本书叫做《古今医案按》。这本医话的作者对这本书的评价相当高。那读完这段以后，接下来应该怎么办呢？我拿来看一下，古人对这本书的评价就很高，我拿来看一看真好。这种所谓的典故，就相当于一个名著导读，尤其是一些比如说大家接触的比较少的中医文献掌握，就是一般的同志来讲，你看在古代医话推荐的这些书，一般来讲都是质量比较好的书。不管你读医案或者医话，随着这个年代的变迁，你会发现质量好的医案医话越来越少。就比如说你要找医话，除了古代的那些医话以外。现在比较好的医案医话就是著名的五部医话，就是以中国的河流和山溪来命名的，就是那著名的五部医话。再往后，你听说过有一本质量很好的医话著作吗？没有吧。医案也是这样。你看的到现在，包括我们上温病学给大家推荐的医案，还是让大家去看近现代医案，还是去看丁甘仁医案，蒲辅周医案，再往后呢？好多都是在老中医的医案当中，我们去选质量比较好的医案，有的质量就会一般。经典著作不用选，《伤寒论》、《金匮要略》、《黄帝内经》，从古到今大家都是这样读的，但是在这种医案医话方面你就会发现，这个质量，真的是，尤其是现代出版的质量就很一般，那么你看到古人写了这样的书以后呢？他就告诉你好书是什么，你就去看就可以了，所以这一段我觉得半分钟就可以看完，半分钟看完以后怎么办？我去拿本《古今医案按》来看一下，是不是跟这个作者说的一样。很好的一个导读。这就是医林典故，很多很多。如果说刚才的内容，还是讲古今医案的质量的对比，包含五部医话当中，《长江医话》，《黄河医话》，《燕山医话》写得都很好，这是今天著名的这个医话著作。但是有的虽然是老先生写，但是有的质量也是很一般的。跟古代的医话来比，整体质量还是有一定差别的，但是就是从现代这种医话的水平来讲，高峰还是五部医话。 下面这些东西，那就真的就是学了就可以用的，虽然我反对那种我听讲座就能够学了就能用的东西，并不是说不好，但是不能太功利。在医话当中也有很多学了就可以用的东西，医话的好处就是不需要再做解释。古人都讲的很清楚，文字上没有难点字词，也没有很费解的理论的地方，比如慢性疾病时间很长了，极度消瘦的患者，有没有治疗的机会？如果还有一丝生机，那这个生机在身体上的表现在哪些部位？第一段讲就是这个。你摸摸大鱼际那个位置，如果这人全身很消瘦，但这个地方，有肉隆起的，就是告诉你，还有治疗的机会。你好好想，这个患者是有可能缓解甚至痊愈的。但如果发生了后面的情况，告诉你就什么都没有用了，这治疗机会很渺茫了。接下来慎斋先生，《慎斋遗书》里面写的也是有些类似的东西，只不过他是告诉你，那这个患者一直都很瘦，比如说脾胃科讲，慢性胃炎都几十年了。你终于找到了治疗的正确方法，患者说吃着很舒服。那你怎么知道起效呢？他治疗起效，身上的肌肉最早期的变化是从哪个地方开始？治疗起效的就是内眼下胞那个地方，如果治疗有效的，这种长期的慢性的疾病或者严重的疑难病就有恢复的机会。 那这样的医话，可能很多都没有医生名字，就只是这句话，所以这样的东西一般在杂志上见不到。人家一个大夫看了一辈子病，觉得好像就这点儿经验留下来了，他就可能只能在后人编的医话当中可以见到，有的地方可以说是这个大夫一生临床经验的总结，而这个东西，经典著作没有，只能在医案医话当中。虽然这种东西好像不怎么系统，但是能够留下来，就是很宝贵的东西，而且古人的这种写的东西，可信度还是比较高的。它的好处就是你学了，就可以用。这样的东西虽然字有很多，但是中心思想或者核心含义就那一点点。这个是指全身消瘦的慢性病，或者说重病的患者治疗的机会，但是局部的肌肉萎缩的疾病可能还不在这段记载所包含的范围以内，这一段叫做诊断要诀，这样的东西，好处就是和临床直接相关。 有诊断的，那就有治疗的。治疗的当然方子很多，中药很多，现在讲本草的相对来讲较少。那么除了教材中药学或者方剂学介绍的这些中药或者方剂的功效以外，还有一些东西，本草里面也没有，方书里面也没有。它在哪里呢？如果这个患者诊断他是比如说全身脾胃虚弱，先后天虚损。开个方子吧，假如龟鹿二仙胶用不起咋办？请看这个。虽然这是一段讲误治的案例，然而他里面介绍了一个什么？有一个好东西，不贵，又容易取得补益的效果。特别好，比熟地还要强。如果有类似的情况，慢性虚损性疾病的患者，而且脾胃情况一般，家庭经济情况又不是很好，怎么办？用什么？他告诉我们，粥油大补，那么这粥油是什么？就是在煮粥的时候，不管是大米粥还是小米粥，但是医话当中记载，以大米粥为主，中间有一团那个泡沫那个东西，这就是粥油。把它取出来以后喝，既能够补脾胃，补后天之本，又能够补先天之本；同时还有配在一起的妙方。在这些例子当中，这一类的例子是很多的，基本上常见的医话都有。这样的东西你看方便便宜，又易得，效果又好。你读了这段以后你就知道，除了龟鹿二仙胶、左右归丸、七宝美髯丹以外，还有一个平常生活当中的食品当中的一部分，也有很好的补益的作用。那么你可以给合适的患者。至于说什么样的合适的患者，你自己去判断。在其他的书当中，这种例子你不容易见到，而在医案医话中比较容易见到。 除了单味药以外，还有什么呢？比如大便干，干的把肛门都撑裂了，或者粘膜都损伤了，直肠粘膜都损伤了，便血咋办呢？马应龙痔疮膏吗？还是用点开塞露？还是用蜜煎导？是可以的，但是这个时候你看古人讲有一个医家，姓吴。他用两个食品，就有非常好的效果，特别是这种燥热导致的大便秘结，粪后便血的患者，有非常好的效果。这个方子我用过，作为食疗，老年性习惯性便秘等的辅助方案吧，不是汤药，而是辅助食疗方案。效果很好，也很便宜，也都是生活当中的常用品。生豆浆和马蹄榨汁，加冰糖少许，就有很好的作用。有很多讲中医食疗的。他的出处好多都来自这样的医话当中，而且这里面记载的，比网上看到的可信度或者说可操作性要好很多。 接下来三段，虽然我们讲这医话，大部分都很好理解，看了就明白；有的甚至看了就可以依葫芦画瓢，照用还是没问题的。但是在医话当中，也有一点儿医案的性质，同时从现代人的角度来看的有一些难以理解或者觉得很神的地方。这些东西，我个人的建议是，你不要把它当作是一种纯的神话或者传说。如果真的中医就靠这种神话和传说来呢？我觉得他也不能流传到今天。第一段好多医话都有。有的很详细，有的很简略，大概就是这样一回事，宋徽宗因为夏天贪凉饮冷吃冰，得了腹泻。御医开了理中丸，吃后无效。然后找了个民间大夫，他开的也是理中丸，然而用的是冰水煎制，结果宋徽宗一吃好了。但是御医想半天想不明白，第一。为什么这个脾阳虚以后用理中丸没有效果？想半天想不明白。但是很快换了一个煎药用的水就好了，不理解。第二段，无数讲叶天士的人都会讲这一段：催生。有个妇女难产，用药用遍了都没有用，叶老师就在里面加个梧桐叶一下就好了，胎儿就下来了。这个后面有的医生也遇到妇女难产，一看到叶天士老师这么用，其他大夫治难产也加梧桐叶，但这就无效了。原因是叶天士是立秋那一天加梧桐叶一片，有效。你不是那个节气加，那肯定就无效，因为梧桐叶我到目前为止还没有看到它入药的记载。下一段也是这样，如果有个人得了呕吐，二妙丸没有效果。徐老师用茶籽，就是榨油茶的那个种子，茶籽煎汤送服而二妙丸没有变，结果马上就好了。什么原因呢？说他犯呕吐是因为老喝茶导致的，所以我用煎服二妙丸就好了。然后作者得出的结论是，以见治病者，必察理精而运机敏，始能奏捷功也。 这三段虽然采自不同的医家，治疗的是不同的疾病，好像中间有相通的地方。但是你要让我讲，我目前还是讲不出来的。我估计这不知道大家对这三个医话，个人有什么样的理解，我感觉就是好像有东西在里面，但是讲不出来。目前我能够体会到的就是，读了这三段医话，或者说像这样的医话，在临床上看病的时候，尽量要弄清楚患者为什么会得这个病，叫做致病之源。如果能够找到，他会对你临床疗效的提高有一定的、甚至很大的促进。尤其是医话一和三，他就是讲的这个事情。医话二是告诉你，中医一直讲天人一体，要天人合一。你真正的能够善用这样的思路，在临床上往往可以起到出奇制胜的作用。这就是，虽然医话好像很通俗，但是在这当中并不是说它体现的医理都很通俗，或者说都很浅。你好好看，特别是在质量好的医话当中，有一部分的记载，他能够对你目前的某些理解有一种点拨的作用。想半天的病治不好，突然看着一句话，想明白了。看半天不能理解某句内经当中话的意思是什么，某一天看个医话，突然就想明白了，临床疗效就提高了。 未完待续 |
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