头痛患者来诊，如何精准诊断？三步走

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整理 | 医学界会议记录组

在临床中，当我们遇到头痛患者就诊时，我们首先应考虑三步走：

第一步，我们区分患者是原发性头痛还是继发性头痛；

第二步，若患者考虑为原发性头痛，我们需要进行相应的诊断及鉴别诊断；

第三步，如为继发性头痛，我们则需要进行相关的辅助检查来判断其原发性疾病，然后在进一步诊断是哪种继发性头痛。

那具体每一步应该如何进行呢？在十五届中国医师协会神经内科医师年会上，来自山东齐鲁医院的李明欣教授为我们分析了每一步具体的诊断思路，快快学起来吧！

一、区别原发、继发性头痛

1.根据预警因素（red flag features），简称为SNOOP4-10，若患者出现预警因素，我们首先就要考虑继发性头痛。其包括：Systemic symptom（发热，体重减少）或Secondary risk factors（HIV，癌症等）；Neurological symptoms or signs；Onset（突然起病，<1min达峰）；Older（>50岁，颞动脉炎，青光眼，心源性头痛常见）；Previous headache history（新发或者头痛模式变化）；Postural（立位/仰卧位加重）；Precipitated by valsalva（劳力）；Pulsatile tinnitus（复视，短暂性黑朦）。对于预警因素，李明欣教授强调，其中最重要的是头痛的起病方式，即Onset，突然出现的头痛，表现为急性或亚急性起病，多为继发性头痛；相反，若患者为长期的反复的头痛，病史较长，表现为慢性头痛，则多为原发性头痛。

2.原发性头痛常常根据患者癫痫的临床病史（如偏头痛等），但在临床中我们不能贸然诊断原发性头痛，我们需要完善相关辅助检查以排除继发性因素后，才能进行相关的诊断。李教授表示：“不能直接诊断为原发性头痛的病人，应特别警惕继发性头痛的可能。”

二、鉴别原发性头痛

1.头痛的病程不同：如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、脑瘤等。

2.头痛的部位不同：如三叉神经痛、枕神经痛、青光眼引发的头痛、颞动脉炎引发的头痛、颈源性头痛的疼痛部位等均有一定的特点，需注意鉴别。

3.在鉴别原发性头痛时，李明欣教授特别提出了偏头痛先兆与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别，TIA和皮层扩布抑制相似，有扩布的性质需要一定的时间进行，因此存在一定的演变过程。

4.常见的原发性头痛鉴别：常见的原发性头痛包括紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛。可以根据头痛程度、活动是否加重、伴随症状等进行鉴别。紧张性头痛常常表现为轻中度疼痛，活动后不加中，可能伴随畏光、畏声、恶心，但无呕吐症状；偏头痛表现为中重度疼痛，活动后加重，常伴随有畏光、畏声、恶心、呕吐等；丛集性头痛表现为重度疼痛，与活动无关，常躁动不安，伴有结膜充血、流涕、流泪等自主神经症状。

5.三叉自主神经性头痛（TACs）的亚型鉴别：其中包括短暂单侧神经痛样头痛发作、阵发性偏侧头痛、丛集性头痛、持续偏侧头痛。主要鉴别在于发作频率和时程的不同，短暂单侧神经痛样头痛发作其频率为1-600s，每天可发作30次；阵发性偏侧头痛发作频率为2-30min，每天可发作11次；丛集性头痛频率为15-180min，每天可发作8次到隔日一次；持续偏侧头痛，往往存在一种大于3个月的基线性头痛，可加重或减轻。

TACs诊断小窍门

• 固定一侧复发性/慢性头痛+自主神经症状的病人常考虑试用吲哚美辛；
• 阵发性偏侧头痛类似丛集性头痛，严格单侧、剧烈头痛、自主症状，烦躁不安或具言语攻击性，但部分病人喜欢静坐或蜷缩与床；
• 约1/3的TACs描述低度发作间期头痛，如：持续性偏头痛表现为，偏侧基线痛——几分钟或几天更严重的头痛——出现颅自主神经症状——回到基线痛，可伴随有眼中异物感等；
• MRI以排除结构性原因（如垂体瘤、三叉神经根受累等）。

三、鉴别继发性头痛

1.蛛网膜下腔出血：该病最重要的症状是霹雳样头痛，因动脉瘤扩张引起同一位置的间断性头痛。但在临床中，我们需注意前哨性头痛或出血，约40%-50%的患者在破裂前4周出现前驱性渗血，且该病在1周后CT往往是阴性表现，这种误导性的表现极易导致该病漏诊，从而导致患者的死亡。所以，李明欣教授建议，在这种情况，最好辅助完善腰穿检查。

2.颈动脉或椎动脉夹层：颈动脉夹层与初发偏头痛常难以区别。头痛可为动脉夹层的唯一症状，此外患者还可出现脑缺血征象，但栓塞可延迟到疼痛后1月再出现。因此，当患者有颈部疼痛+头痛+缺血征组合具有特征性时，需要考虑到该病的可能性，尤其是当患者有外伤史或症状是在进行颈部按摩后出现。

3.高血压性脑出血：可与偏头痛类似，表现为双侧、弥漫性、搏动性头痛，且随体力活动加重；一般轻中度的高血压并不会导致头痛，往往是血压升高的速度比血压的绝对值更重要，但血压的波动不一定会造成头痛；此外，高血压危象时也会导致高血压性头痛的发生。

4.心源性头痛：部分病人出现心源性头痛是缺血性心血管事件的唯一表现，只有年龄、心血管风险因素等是唯一的诊断线索；此外，因疼痛表现可与偏头痛类似，而选择曲普坦类的药物治疗，但需注意的是，该类病人禁忌使用曲普坦类药物，可使用硝酸甘油进行缓解。

5.颞动脉炎：多见于65岁以上的病人，常伴有系统症状，如疲劳、肌痛、低烧等，若患者未得到及时诊治，可能会出现视觉症状，特别是暂时性或永久性单侧或双侧视觉丧失。尽管颞动脉可能正常，但神经科查体可见颞动脉凸起，触痛，无搏动，是较重要的神经系统体征；同时伴随有血沉增高，ESR可>100，但该检查敏感性随着年龄增长而降低。因此，当>65岁的患者出现头痛+系统症状+视觉症状时，我们需要考虑到该病的可能性。

6.Tolosa-Hunt 综合征：即痛性眼肌麻痹，在临床上属于少见疾病，但患者症状往往较特别，表现为单侧眼眶或眶周疼痛，同时头痛出现在第III、IV和（或）VI颅神经麻痹之前的2周内，或与其同时发生；此外必须要经MRI或活检证实海绵窦、眶上裂或眶后存在炎性肉芽肿。但因为在临床上，活检不易完成，MRI检查也常为阴性表现，所以该病通常为一种排除性诊断，需排除其他可能出现类似症状的疾病后，才能确诊该病。

总而言之，根据李明欣教授的提出的规范性头痛诊断步骤，我们首先需鉴别头痛为原发性还是继发性，对原发性头痛进行诊断及鉴别诊断，同时完善辅助检查以排除继发性头痛，更好地避免了头痛相关的误诊及漏诊率。