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导读 本文是一位中医师亲感疫情的真实记录，及诊疗思考，分为两篇文章，上篇为症状记录和应对措施，详见“河洛医家”公众号相关文章；本篇为诊疗思考  一位中医的新冠之旅——诊疗篇 1 诊疗方案 本次疫情症状我们可以参考这张图片  这次疫情还是不矫情的，基本上都是按照套路出牌。 照着表格，出现一个症状打个勾，把这些个网红打卡地走一个遍，基本上就变成郭靖的兄弟杨康、杨过了。 其实不管中医、西医，都是对症治疗，减轻患者痛苦和不适，上边该走的程序还是要基本上走一遍的。  2 理论探索 在汉唐方书中，有天行病，时气病等概念，在明清又有瘟疫温病戾气等概念，这是中医对疾病的认知在进步的体现。 《小品》曰：古今相传，称伤寒为难治之疾，时行温疫是毒病之气，而论治者，不判伤寒与时行温疫为异气耳，云伤寒是雅士之辞，天行温疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨，是以略述其要。《千金·卷九伤寒上·伤寒例第一》 这里说的就是，伤寒和时行瘟疫不一样，治疗起来也不一样。 时气病大概的意思就是在一段时间内，此类病症开始流行，症状大同小异，传染性强。 时气病一日，太阳受病，太阳为三阳之首，主于头项，故得病一日，头项腰脊痛。 时气二日，阳明受病。阳明主于肌肉，其脉络鼻入目，故病二日，内热鼻干，不得眠。夫诸阳为表，表始受病皮肤之间，故可摩膏火灸，发汗而愈。 时气病三日，少阳受病。少阳脉循于胁，上于颈耳，故得病三日，胸胁热而耳聋也。三阳经络始相传病，未入于脏，故可汗之而愈。 时气四日，太阴受病。太阴为三阴之首，是知三日已后，诸阳受病讫，即传之于阴，而太阴受病焉。其脉主于咽嗌，故得病四日，腹满而嗌干，其病在胸膈，故可吐而愈也。 云∶夫得病四日，毒在胸膈，故宜取吐。有得病二三日，便心胸烦满，此为毒气已入。或有五六日以上，毒气犹在上焦者，其人有痰实故也，所以复宜取吐也。 时气病五日，少阴受病。少阴脉贯肾络肺，系于舌本，故得病五日，口热舌干渴而引饮，其病在腹，故可下而愈。 时气病六日，厥阴受病。厥阴脉循阴器络于肝，故得病六日，烦满而囊缩也。此为三阴三阳俱受病，毒气入于肠胃，故可下而愈。 时气病七日，法当小愈，所以然者，阴阳诸经传病竟故也。今病不除者，欲为再经病。再经病者，谓阴阳诸经重受病也。《外台·卷三天行·第一天行病发汗等方》 以前读这一段时候，觉得这是阴阳家，或者经络工作者的想象之作，怎么会有这么有教科书式的得病。但是根据我个人亲身经历来看，前四五天竟然如此的相似，不得不让我惊奇。 《千金》、《外台》对天行时气病有较多论述，理法方药备至，可参考使用。特别是解表剂，能极大的扩展你对解表剂组方配伍的理解。 我对本病的认知也在不断的修正，从刚开始以百痛壮热方退烧的湿热毒，到葛根阴旦解肌汤加薏仁仁的风湿热，葛根汤合小柴胡的痰湿毒，再到现在的疫毒。 其实不管哪一种都不全面，没有预设才是正道。 譬如百痛壮热方患者是喝了大量连花清瘟引用大量的水之后，发烧一直不退，郁而化热而致。 阴旦解肌汤患者处于起病阶段，舌苔水滑，暗淡，下肢困痛。 柴葛葱豉石膏汤患者是个小朋友，高烧，神情不振。 葛根汤和小柴胡汤患者是老年人，等等。 在治疗过程中，有个很有意思的现象。和我时间和症状几乎吻合的一个患者，在退烧后和我出现了寒热两极分化。 我们都采用的是阴旦解肌汤，她加了薏仁，我因为没有薏仁加了二活。 第二天都正常退烧，满心欢喜。 第三天她舌苔白腻开始腹泻，而我舌苔黄厚小便短赤。她服用藿香正气症状缓解。晚上她胸胁耳朵不舒服，而我是下颌和耳朵。同时我们都有白天正常晚上低烧，咽痛依然存在，并且都开始咳嗽。 第四天咽痛仍然存在服用玄麦甘桔颗粒都有缓解。 第五天诸证均减，感觉在收工。 可谓殊途同归。 我个人对此病的套路是，用六经的框架，以风寒湿热为着眼点，以消瘢透毒贯串始终。 疾病初期，病在表，或兼湿，或兼热，或兼瘀； 口干舌燥，病在里，伤血津亏； 恶心呕逆，病在半表半里，或气逆，或痰浊； 重症可持续高热不退，甚者热闭神昏。 皆依法治之。 附 方1系列方 葛根解肌汤方。葛根四两，麻黄一两去节，桂心一两，黄芩一两，芍药二两，大青一两，石膏一两碎，大枣四枚擘，甘草一两炙。上九味，切，以水五升，煮取二升，分温三服，相次服之。覆取汗瘥。忌海藻、菘菜、生葱、炙肉等。（张文仲同。）《外台·卷三天行·第一天行病发汗等方》葛根二旦石膏汤（方1-1） 《救急》：疗天行热气头痛，骨肉酸疼，壮热等疾。若初病，一日在毛发，二日在皮肤，三日在肌肉，必未得取利，进柴胡汤方。干葛二两，麻黄二两陈者去节，柴胡三两，黄芩三两，葱白根切一升勿令有青处青即热白即冷，豉七合绵裹三沸出之，甘草二两炙，石膏五两碎绵裹。上八味，切，以水九升，宿渍药，明旦先煮麻黄令沸，掠去上沫，然后并诸药煮取一升七合，分三服，服别相去三食顷，良久覆取汗，汗出以粉拭之，恶寒多加桂心一两。忌海藻、菘菜等。《外台·卷三天行·第一天行病发汗等方》柴葛葱豉石膏汤（方1-2） 《肘后》：疗天行一二日。麻黄解肌汤方。升麻一两，麻黄一两去节，杏仁三十枚去尖双仁，石膏一两碎绵裹，甘草一两炙，芍药一两，贝齿三枚末。上七味，细切，以水三升，煮取一升，顿服。覆取汗，汗出则愈，便食豉粥补虚也。忌海藻、菘菜。（《千金》同。）《外台·卷三天行·第一天行病发汗等方》麻黄升麻解肌汤（方1-3） 栀子汤 主天行一二日，头痛壮热，心中热者方。干葛四两切，葱白切一升，栀子三两，豉一升熬绵裹，黄芩三两，石膏四两碎绵裹。上六味，切，以水七升，煮取二升六合，去滓，分温三服，如人行八九里再服。忌面、酒、生冷等物。《外台·卷三天行·第一天行病发汗等方》葛根葱豉石膏汤（方1-4） 许仁则：疗急黄病，此病始得，与前天行病不多异，五六日但加身体黄，甚者洟（音夷，鼻液也，下同）、泪、汗、唾、小便如檗色，眼白睛正黄，其更重状，与天行病候最重者无别。如至此困，自须依前救天行最重半夏等分七味汤救之，若未至是者，宜依后法。急黄状始得，大类天行病，经三两日，宜合麻黄等五味汤服之，发汗以泄黄势方。干葛五两，麻黄三两去节，石膏八两研裹，茵陈二两，生姜六两。上药切，以水八升，煮取二升七合，去滓，分温三服，服相去十里久。服讫，当欲汗，则覆被微取汗以散之。《外台·卷四温病及黄疸·第十九许仁则疗诸黄方》麻黄泄黄汤（方1-5） 解肌汤 治伤寒温病方。葛根四两，麻黄一两，黄芩二两，芍药二两，甘草二两，大枣十二枚。上六味㕮咀，以水一斗煮取三升，饮一升，日三服。三四日不解，脉浮者，宜重服发汗。脉沉实者，宜以駃豉丸下之。（《延年秘录》有桂心一两）《千金·卷九伤寒上·发汗汤第五》阴旦解肌汤（方1-6） 《广济》：天行壮热烦闷，发汗麻黄汤方。葛根四两，麻黄五两去节，栀子二七枚擘，葱切一升，香豉一升绵裹。上五味，㕮咀。以水八升，先煮麻黄、葛根三两沸，去沫，纳诸药，煎取二升五合，绞去滓，分为三服，服别相去如人行五六里，更进一服。不利，覆取汗，后以粉粉身。忌风及诸热食。（出第一卷中。）《外台·卷三天行·第一天行病发汗等方》葛根栀子葱豉汤（方1-7） 方2系列方 阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。升麻二两，当归一两，鳖甲炙手指大一片，甘草二两。右四味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。[3-15]仲景阴毒汤 阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。升麻二两，当归一两，鳖甲炙手指大一片，蜀椒炒去汗一两，雄黄研半两，甘草二两。右六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。[3-14] 仲景阳毒汤 方3系列方 舌主心，脏热即应舌，生疮裂破，引唇揭赤，升麻煎，泄热方。蜀升麻三两，射干三两，苦竹叶切五合，大青二两，生芦根五两，蔷薇根白皮五两，柏叶切一升，生玄参汁三合，地黄汁五合，赤蜜八合。上十味，㕮咀，以水四升煮取一升，去滓，下玄参汁，令两沸，次下地黄汁，两沸，次下蜜，煎取一升七合，绵惹取汁，安舌上含，细细咽之。（柏叶疑为黄柏）《千金·卷六七窍病·舌病第四》升射泄热汤（方3-1） 疗天行肺热咳嗽，喉有疮。地黄汤方。竹叶切一升，升麻八分，柴胡八分，麦冬去心八分，贝母六分，玄参八分，芍药八分，生地黄切一升，白蜜一合。上九味，切，以水九升，煮取三升，绞去滓，纳蜜再上火煎三沸，含咽其汁勿停，中间不妨食，不利。忌芜荑、热面、猪犬肉、油腻。《外台·卷三天行·第八天行咳嗽方》柴胡润肺汤（方3-2） 方4系列方 治八岁以上儿热结痰实，不能食，自下方。竹叶切一升半，升麻二两半，栀子二两，柴胡一两六铢，黄芩二两半，黄连二两半，大黄二两，白芍药二两，桔梗一两半，细辛十五铢，知母二两。上十一味，㕮咀，以水六升，煮取一升八合，去滓，分四服，十岁儿为三服。《千金·卷五少小婴孺方·澼结胀满第七》热结痰实汤（方4-4） 《古今录验》：疗八岁以上儿热结痰实，不能下食方。升麻十分，竹叶切一升，栀子八分，柴胡九分，黄芩十二分，枳实炙六分，芍药八分，细辛二分半，杏仁去皮尖熬六分，知母十二分，大黄十二分。上十一味，切，以水六升，煮取一升八合，分四服，十岁儿分三服，以下以意消息多少量之。（《千金》有桔梗、黄连，无枳实、杏仁。）《外台·卷三十五小儿诸疾上·第二十小儿痰结方》竹叶柴胡痰实汤（方4-5） 《广济》：疗肺热咳嗽，涕唾多粘，甘草饮子方。葱白一握，豉心一合，款冬花七分，生麦冬八分去心，地黄汁半升，槟榔十颗合子碎，桔梗六分，甘草六分炙。上八味，切，以水六升，煮取二升，绞去滓，下地黄汁，分温三服，如人行四五里进一服，不利。忌生菜、热面、炙肉、海藻、菘菜、鱼、蒜 、粘食、猪肉、芜荑。（出第二卷中。）《外台·卷九咳嗽·第二十一咳嗽唾粘方》葱豉款冬饮（方4-5） 方5系列方 《延年》：紫苏饮，疗咳嗽短气，唾涕稠，喘乏，风虚损烦，发无时者，宜服此方。紫苏二两，紫菀一两，葶苈子一两熬令黄别捣，贝母二两，麦冬一两去心，枣五枚擘，甘草一两炙。上七味，切，以水六升，煮取二升，分为四服，每服如人行七里。禁猪鱼肉、蒜、海藻、菘菜。（出第五卷中）《外台·卷九咳嗽·第二十一咳嗽唾粘方》紫贝葶苈饮（方5-2） 金沸草散。 治伤寒中脘有痰，令人壮热．头痛，项筋紧急，时发寒热，皆类伤风，但不头痛。旋覆花三两，荆芥四两，前胡三两，半夏净洗姜汁浸一两，赤芍药二两，细辛一两。上件捣罗为末．每服二钱，水一盏，生姜五片，枣子一枚，同煎至六分，去滓热服；未知再服。《宋·类证活人书》金沸草散（方5-3） 治妊娠六七月，胎不安，常服旋复花汤方。旋复花一两，黄芩三两，半夏二两，生姜二两，枳实三两，芍药二两，厚朴三两，白术三两，茯苓三两。上九味㕮咀，以水一斗煮取二升半，分五服，日三夜二，先食服。《千金·卷二妇人方上·妊娠诸病第四·胎动及数堕胎第一》旋覆厚朴汤（方5-4） 治胸膈心腹中痰水冷气，心下汪洋嘈烦，或水鸣多唾，口中清水自出，胁肋急胀，痛不欲饮食，此皆胃气弱受冷故也，其脉来沉弦细迟悉主之方：旋复花二两，桔梗二两，半夏五两，人参二两，茯苓四两，细辛二两，橘皮二两，桂心二两，芍药三两，生姜五两，甘草二两。上十一味㕮咀，以水一斗，煮取三升，分三服。病先有时喜水下者，用白术三两，去旋复花，若欲得利者加大黄二两。须微调者，用干地黄。《千金·卷十八大肠腑·痰饮第六》半夏茯苓汤（方5-5） 治痰饮饮食不消干呕方：柴胡三两，旋复花一两，半夏三两，人参一两，茯苓三两，白术一两，泽泻一两，杏仁一两，橘皮一两，细辛一两，枳实一两，芍药三两，生姜三两。上十三味㕮咀，以水九升，煮取二升七合，分三服，日二。《千金·卷十八大肠腑·痰饮第六》旋覆消痰汤（方5-6） 方6系列方 《延年》：贝母煎。主暴热咳方。紫菀二两，百部根二两，杏仁去皮尖两仁者研二两，贝母三两，五味子二两，甘草炙二两。上六味，切，以水五升，煮取二升，去滓，和地黄汁三升，生麦冬汁一升，好苏二合，生姜汁一合，白蜜五合。又先取地黄、麦冬及汤汁和煎减半，纳苏、姜汁，搅不得停手。又减半，纳蜜煎如稠糖。煎成，取如枣大含咽之，日三夜再服。忌海藻、菘菜、咸物。（蒋孝璋处。出第五卷中。）《外台·卷九咳嗽·第五暴热咳方》润肺止咳煎（方6-3） 妊娠四月，有寒心下愠愠欲呕，胸膈满，不欲食，有热小便难，数数如淋状，脐下苦急，卒风寒，颈项强痛，寒热，或惊动，身躯腰背腹痛，往来有时，胎上迫胸，心烦不得安，卒有所下，菊花汤方。麻黄三两，菊花如鸡子大一枚，半夏四两，人参一两半，麦冬一升，当归二两，阿胶三两，生姜五两，大枣十二枚，甘草二两。上十味㕮咀，以水八升煮减半，内清酒三升并阿胶，煎取三升，分三服。温卧当汗，以粉粉之，护风寒四五日。一方用乌雌鸡一只煮水煎药。《千金·卷二妇人方上·养胎第三》麻黄菊花阿胶汤（方6-5） \ | / |
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