一周一经典——葶苈大枣泻肺汤

葶苈大枣泻肺汤

肺痈病

 

[原文]

   肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

   葶苈大枣泻肺汤方：葶苈(熬令黄色，捣丸如弹子大)  大枣十二枚

[提要]

    本条主要论述肺痈初起的证治。

肺痈是指以发热寒颤，咳嗽胸痛，咯吐腥臭脓痰或脓血为主要临床表现的一类病证。风邪入肺，郁而生热，风热二邪相搏为肺痈的病因病机。其病变部位在于肺，病变机理是风邪袭于肺，热邪伤及血络，肺与血络被风热二邪所侵，壅结不散，出现发热寒颤，咳嗽胸痛，咯吐腥臭脓痰或脓血。关于肺痈病的治疗,该篇中条文记载仅桔梗汤及葶苈大枣泻肺汤二方,和后世增添的附方《千金》苇茎汤。在肺痈早期，采用清热解毒佐以化瘀期散结的治疗法则，而肺痈晚期，则以清热解毒佐以排脓为治疗法则。肺痈病在当时是一个病情严重，预后不良的疾病，在该篇中对肺痈病的预后下了“始萌可救 ,脓成则死”这样的结论，所以在肺痈早期病情要及时控制。

[名家辑要]

王士雄注：《外台》用葶苈、杏仁各一升，大枣六十枚，合杆如膏，加蜜作丸桐子大。桑白皮汤下六七十丸，以大便通利为度。《本事方》无杏仁，有陈皮、桔梗，枣肉丸梧子大。每服五七丸，饮下，名枣膏丸。元戎于本方加麻黄、五味子，并治痰实饮闭而为喘胀者。余治虚弱人，患实痰哮喘者。用葶苈炒黄，煎汤去渣，以汤煮大枣食之。亦变峻剂为缓剂之一法也。（《温热经续》）

陈修园注：治支饮阻隔气道，呼吸不利。（《陈修园医学全书》）

庆云阁注：用水先熬大枣汤，丹煎葶苈一杯尝，肺中作病成痈后，下尽脓痰是妙方。（《庆云阁医学摘粹）

张介宾注：肺证胸膈胀痛，上气喘急，或身面浮肿，鼻塞声重。（《景岳全书下册》）

尤怡注：肺痈喘不得卧，肺气被迫，亦已甚矣，故须峻药顿服，以逐其邪。葶苈苦寒，入肺泄气闭，加大枣甘温以和药力，亦犹皂荚丸之饮以枣膏也。（《金匮要略心典》）

[医家临证思维]

王占玺认为本方既用于“支饮不得息”又用于 “肺痈喘不得卧”，二者虽异，但治则相同，体现“异病同治”之原则。这是因为肺痈初期，风热塞肺，与痰涎结聚而为痈，导致气机闭阻，故“喘不得卧”；支饮迁延日久，痰涎壅塞，肺气不利，所以“不得息”，由于病机则一，故可异病同治。本方不仅用于支饮和肺痈脓未成者，凡肺中邪实，证见咳喘不得息者，皆可用之。（《金匮要略临床研究》）

谭日强认为本条论述肺痈初起的证治。肺痈初起，痰涎壅塞，肺气阻滞，故喘不得卧。葶苈大枣泻肺汤：葶苈通利水道，泻肺平喘，大枣缓和刺激，兼顾胃气，故主治之。又治肺痈咳逆上气，胸部胀满，喘鸣塞迫，一身面目浮肿，亦是取其泻肺逐水之功。（《金匮要略浅述》）

陈素云认为肺痈病，胸部胀满，全身及颜面均浮肿，鼻部发堵而流清涕，闻不出香臭酸辣的气味，咳嗽气逆，喘促喉呜，这是因为痰涎堵塞的缘故，可用葶苈大枣泻肺汤治疗。葶苈苦寒，开肺祛痰，逐水定喘，大枣甘温扶助正气，以缓和葶苈峻烈的药性。（《金匮要略选读》）

李克光认为葶苈大枣泻肺汤为泻肺峻剂，一般多用于肺痈初期，表证已解，酿脓脓未成时，或脓已成而病机属痰壅气闭，形气俱实者。如脓成转虚，本方即当禁用。另外，本方除治肺痈，还可用于治支饮不得息。凡证见咳嗽喘息不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，形气俱实，不论肺痈或支饮，皆可使用。（《金匮要略译释》）

[典型病案]

病案一

李某，女,73岁。2001年12月4日就诊。诉：咳嗽已10余天，近3天来病势加重，咳嗽频作，唾吐白沫，间有黄色脓痰，气息迫促，不能平卧，胸中隐痛，胃纳不进，仅时饮少许米汤。脉浮滑重按无力，右寸稍弦而独盛。舌质干枯、苔黄厚。此系太阴感受风寒，失于宣泄，郁久化热，痰热壅结气道，清肃无权，加之气津耗损，虚中挟实之候。治宜泻肺清热排痰以祛邪，补气生津以扶正。处方：葶苈10g，大枣10g，桑白皮12g，苏子9g，苇茎15g，冬瓜仁20g，桔梗6g，川贝6g(冲服)，花粉15g，北沙参20g，党参20g，甘草6g。水煎服，日3次。服1剂症减，再服而喘息全定，能进饮食，尚微咳唾少许白沫，继处六君子汤加薏苡、杏仁、麦冬、枇杷叶，服2剂痊愈。

    按：葶苈大枣泻肺汤药仅两味，但在临床上若选用适宜，疗效甚著。一般适用于肺部痰热壅结，表现咳嗽喘甚而肿满者，无不应手取效。上述病例气津两虚而配用花粉、沙参、党参等。临床上不只局限于治疗肺痈(肺脓疡)，笔者经验凡是肺部及气管病变，中医辨证属于痰浊、水湿、邪热壅阻于肺,导致肺失肃降者皆可选用随证情变化加减，疗效颇佳。（韩学鲲. 葶苈大枣泻肺汤临床应用举隅[J]）

病案二

某男，34岁，农民。1999年5月9目初诊。1周前因高热、胸痛、咳嗽在当地医院拟诊为结核性渗出性胸膜粪。经抗痨治疗，胸腔穿刺4次，抽出胸水1600毫升，胸痛缓解，但仍午后发热，咳嗽，咯唾大量腥臭脓痰120毫升/日，喘息不能平卧，遂来我院急诊。体温38.9℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，浅表淋巴结未及，右肺呼吸音低，语颤消失，叩诊呈浊音，左肺可闻及痰鸣音。血白细胞计数16．8×10⁹/升，中性0.86，X线全胸片示右侧胸腔积液。为进一步治疗而收入急诊病区。予抗痨、抗感染、微孔胸腔闭塞引流术引出500毫升脓性分泌物，体温下降，但仍喘促不能平卧，咯唾大量腥臭脓痰。拟方葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤出入。处方：葶苈子15g，苏子10g，桑白皮10g，合欢皮10g，桔梗10g，生甘草8g。颗粒剂，1日2剂冲服。药后当夜，喘息渐平，已能高枕而卧，痰量减少。次日中午竟能平卧，痰色转白，无腥臭味。复查血常规白细胞计数9.6×10⁹/升，中性0.66。

按：《金匮要略》肺痈篇云：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之……咳而胸满，振寒脉数……久久吐脓如米粥者，桔梗汤主之。”患者罹胸膜炎后因反复胸腔穿刺，合并脓胸，出现发热、喘息不得卧、咯唾大量脓腥臭痰。方中葶苈子泻肺平喘治肺痈；佐以苏子、桑白皮化痰泻热；桔梗开其肺气，载药上行，排脓涤痰；甘草清热解毒。二方合之，泻肺平喘，排脓涤痰。（奚肇庆.《经方肺系急症实验录6则》）

图文编辑｜陈佩莹

责任编辑｜颜玉婷

指导老师｜肖碧跃