黄煌教授：“经方并不是我们手上玩的古玉，而是一把刺向瘟神的利剑”！

华医世界

图*南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授讲课现场

12月23日，黄煌教授在华医世界直播讲《大柴胡汤的经典解读与临床应用》

此课程是由中国中医科学院培训中心和华医世界”联名共创课：跟名医学经方.临床实战营的第一场直播课。

“大柴胡汤猫”？“两个铜像，假如她们都有胃病，哪一个更适合大柴胡汤”？

没错！以上这些画面都是黄煌教授用生动的语言，从多个维度为我们讲述，自己临床应用大柴胡汤的经验。

听过课程的同学说的最多的两个词便是“提纲挈领，简单易懂”，学到了很多大柴胡汤的干货。

在这节课程中，黄煌教授先是讲解了大柴胡汤的经典方证，又讲解了大柴胡汤的应用指证，“证-人-病的辨证思维”，最后举例了多个自己在临床中应用大柴胡汤的案例。

下面就直击黄煌教授的精彩课堂。

01

经典配方

柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两、生姜五两、大枣十二枚。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）

黄煌教授讲，这八味药临床不可随意加减变化，是一个完美的整体。

柴胡、黄芩、半夏—清内热、透邪气、止呕吐；小柴胡汤，柴胡加龙骨牡蛎汤都有柴胡、黄芩、半夏的组合。

枳实、芍药、大黄—止腹痛、除胀满、泻下通便；这三味药尤其重要，是大柴胡汤的核心组合。

生姜、大枣—温中护胃，调和诸药。

02

经典方证

黄煌教授讲，学经方关键是理解方证，很多经方都是有方证的经方，没有证不能称之为方，有方一定要有证，方证是学习经方的重点。

方证是经方应用的核心概念，是本方应用的临床证据。方证在学习过程中，首先要读原文，《伤寒论》中的条文，就是经典的方证，也可以理解为张仲景用本方的临床抓手，是我们学习经方的第一步。

1.“伤寒发热”

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。(136)

伤寒，是发热性疾病的总称。往来寒热，指发冷发热持续反复。

汗出不解，指持续发热，常规发汗退热药无效。

这些关键词提示大柴胡汤是古代的退热方，可用于感染性发热性疾病。

2.“呕吐”

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

提示大柴胡汤能治疗呕吐性疾病。

这种呕吐比较严重，或伴有发热、腹泻，上腹部充实抵抗。

所以大柴胡汤又是降逆止呕方。

3.“按之心下满痛者”

“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（《全匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十）

大柴胡汤证的客观指证，提示古代医家重视腹诊。

黄煌教授解析“心下满痛”，心下是指从剑突止两肋弓下，即整个上腹部。

满痛是指上腹部胀满膨隆，有明显压痛。

“......此为实也，当下之，宜大柴胡汤”

黄煌教授讲，大柴胡汤还是一张泻下方。如何掌握用泻下药的临床证据？摸肚子，有按之心下满痛，是使用大黄等泻下药的临床证据。

4.“郁郁微烦者”

“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”(103)

此条非常重要，此条文是大柴胡汤适用人精神心理特征，

不愉快貌，大柴胡汤证的精神心理症状。

易怒是特征。提示大柴胡汤可用于抑郁焦虑性疾病。

在《外台秘要》中大柴胡汤条文“常欲自惠，心腹满痛，内外有热，烦呕不安者，大柴胡汤主之。”其中恚（hui）就是怒的意思。

常常莫名其妙发脾气，这类人用大柴胡汤就非常有效。焦虑，抑郁症患者都有可能出现这类情况。

总结

“退热方”：治疗感染性发热性疾病

“止呕方”：治疗胃及食管反流等疾病

“泻下方”：治疗便秘类疾病

“除胀方”：治疗上腹胀痛类疾病

“解郁处烦方”：治疗失眠抑郁类疾病

黄煌教授讲读经典，离不开文字，但又不能拘泥于文字，要把文字立体化，把条文拟人化、场景化。要转化形象，嵌入脑海，能望而能知。

03

适用人群

1.上半身饱满

体格壮实或肥胖；

面宽方圆，咬肌发达，下颌部肥厚突出；

肩宽，颈短，胸背厚实，肋夹角钝角。

女性多丰乳肥臀，男性多大腹便便便，营养过剩者居多。

2.表情严肃

表情严肃，怒气冲冲，面部肌肉僵硬，满脸横肉；或脸红脖子粗，易怒，好斗，争强好胜；

常有头痛、眩晕、睡眠障碍、血压高等。

3.上腹部膨隆

上腹部膨隆，按压充实有力，叩之有鼓音；

腹肌紧张，两肋弓下有抵抗感；

多有上腹部胀满不适，如裤带物紧感，进食后更严重，想吃不敢多吃，

并有嗳气、反酸、恶心呕吐、便秘或腹泻等。

病人躺下后，肚子不会往下塌。

4.苔厚口臭

口干、口苦、口臭

舌苔厚，或黄或焦黄

如果舌苔光要慎用大柴胡汤。

04

医案

1.崩漏高血压

某女-34 165 cm/100kg 2021-01-04初诊。

病史：高血压14年，崩漏8月。

经前易怒乳胀，经期30~60 天。

头昏胸闷，盗汗湿枕，饭后腹胀，TG2-47，PLT424。

体征：体胖，面油，咽喉红，舌尖红，上腹部充实。

处方：

柴胡15，黄芩15，姜半夏15，

枳壳20，白芍15，制大黄5，

黄连10，干姜5，红枣15， 

15剂 症减隔天服。

2021-02-10：

本月行经8天，干净利落，去青藏高原无反应心情好转，盗汗已无。

2.精子活力低下的壮汉

男42 174cm/82kg  2016-9-19初诊。

病史：欲二胎，精子质量低下。

江苏省中医院2016033-精子检测报告：总活力（PR-NR）：21.8%，血糖血脂偏高，脂肪肝。

体征：上腹部充实有抵抗。

处方：

柴胡20，黄芩10，姜半夏25，

枳壳20，白芍15，制大黄5，

干姜6 红枣20 

15剂，1/2服法

2017-9-14：上方吃吃停停近1年，体力越来越好，所有指标恢复正常（精了活力20---＞50%），试管婴儿胚胎已冻养。

期间无服用任何其他药物，江苏省中医院20170725精子检测报告，前向运动精子：36.9%，总活力（PR+NR）：52.2%。

3.重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征

12月26日12：10

黄老师，早上好！我这里ICU有一个重症肺炎患者，急性呼吸窘迫综合征，病人33岁，很年轻，也是一个少见病原体感染，惠普尔养障体感染，我们也给了中西医结合治疗，一度症状和血氧饱和度有改善，但这两天又出现了发热，氧合指数又有下降，这个病人的危重程度不亚于新冠肺炎，想请您帮助指导我们中医治疗，病人年轻，家里的顶梁柱，还有两个幼年的孩子，我们也非常想帮助他，所以想请黄师给予指导！

处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加芒硝

柴胡40，黄芩20，姜半夏20，

积壳60，赤芍30，生大黄15，

芒硝10，桂枝20，茯苓20，

丹皮15，桃仁15，生姜20，红枣15，

煎煮成300毫升，分两次鼻饲，3小时服一次。一天服用两剂。

患者服药后，舌苔由厚变薄，由黄转白，情况好起来，神志恢复，体温下降，最后顺利出院。

通过这个案例，黄煌教授讲，中医也可以治疗急症，重症。

大柴胡汤临床应用极为广泛，那么学习完课程后，也希望大家多到临床实践，将学到的知识内化为自己的本领。

同时临床也不要仅仅拘泥于使用大柴胡汤，多领悟经方的内涵，用学习大柴胡汤的方法学习别的经方。

黄煌教授说：“经方并不是我们手上玩的古玉，而是一把刺向瘟神的利剑”。提醒大家多看《伤寒论》，它是前人留给我们的瑰宝。

所以，跟名医学经方，多感悟，勤思考，才能强大我们的临床能力，守护一方人民健康！