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引言 左心室肥厚（left ventricular hypertrophy LVH）是高血压导致的靶器官损害之一，它可导致心脏的舒张功能受损。早期它可使心脏的收缩功能增强，但后期则会发展到心室扩张阶段，这时心脏的收缩功能下降。本文将梳理高血压LVH的发生机制、筛查及诊断和干预策略。 高血压LVH的发生机制 1. 血液动力学因素：压力负荷引起心肌细胞变形，作用于细胞牵张受体，激活细胞内信号传递系统，通过影响下游信号因子，促进心肌内蛋白合成。 2. 神经体液因素：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）、交感神经-肾上腺素系统的激活，诱导胶原、基质增生，炎性反应，发生心脏重塑过程。 3. 遗传信息、细胞因子、代谢异常：各种细胞因子如TGF-B，TNF-a，CT-1等参与，以及遗传信号通路开放。心肌细胞代谢加速，脂肪酸与葡萄糖能量转换过程使心肌细胞发生代谢性重塑。 高血压LVH的筛查及诊断 高血压合并LVH是高血压导致左心室重塑（LVR）的表现形式之一，超声检测结果研究显示：高血压患者中65%合并LVR，35%合并LVH。 1. 心电图诊断： 简单方便、为常规筛查方法。心电图诊断LVH的特点是敏感性、特异性均较低，对中、重度LVH诊断的敏感性及特异性分别为30%~60%和80%~90%。往往对体胖者漏诊，更不能分型诊断。 2. 超声心动图（ECHO）： ECHO诊断是目前常用的LVH诊断方法，较心电图有更高的敏感性和特异性，可以识别左心室的几何形态。 最常用的超声诊断LVH指标是左心室质量指数(LVMI)，首先通过Devereux校正公式计算出左心室质量(LVM)，再计算LVMI=LVM/m2（g/m2）。《2018年中国高血压指南》、《2016年亚洲高血压合并LVH诊治专家共识》中推荐的诊断标准：LVMI≥115 g/m2（男性）/≥95 g/m2（女性）。 3. 核磁共振： 重复性好于ECHO，被认为是最精确分析判断左心室几何型的诊断方法，主要用于鉴别诊断。 图1 高血压合并LVH的诊断路径
注：LVH：左心室肥厚；ECHO：超声心动图；CMR：心脏核磁共振成像；LVMI：左心室质量指数；IVST：室间隔厚度；LVPWT：左心室后壁厚度 高血压LVH的干预策略 降压是逆转LVH的治疗基础，高血压合并LVH患者应尽早接受药物治疗，降低血压、有效逆转LVH，从而减少心脑血管事件发生。 1. 高血压合并LVH 患者的降压目标： LVH 是心血管事件的独立危险因素，降压治疗可有效逆转LVH，降低心血管病风险。《中国高血压防治指南2010》推荐高血压伴LVH 患者应参照心力衰竭患者，血压目标值为＜130/80mmHg。《2015中国台湾地区高血压管理指南》及《2014 日本高血压指南》未对高血压合并LVH 患者的血压目标做出特殊推荐; 二者推荐的高血压患者总体的血压目标均为＜140/90 mmHg。 2. 高血压合并LVH生活方式干预： 减肥、保持一定的运动量、戒烟、控制盐分、充足睡眠、放松心情。 3. 高血压合并LVH药物治疗策略： 目前常用降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、钙拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂5 类，以及由上述药物组成的联合治疗或固定配比复方制剂。 4. 药物选择和应用： RAAS的激活可使血压增高，直接导致心肌细胞肥厚和纤维化，对高血压合并LVH的发生、发展起关键作用。如用药8~12周血压仍未达标，还可以加用钙拮抗药或(和)小剂量噻嗪类利尿药，或者直接使用固定复方制剂。 高血压合并LVH患者的随访 随访包括：血压及LVH (心脏结构和功能) 的随访。 1. 血压随访推荐: 明确诊断高血压合并LVH 患者可以通过诊室血压、家庭血压和动态血压监测，进行降压药物调整，以实现药物治疗后的血压达标。高血压合并LVH 诊断早期可1～3个月随访1次，若治疗已6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达标，应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院治疗。 2. LVH 随访推荐: 采用ECHO对患者LVH的逆转状态进行随访评估。干预早期可6个月时随访复查，以后可一年检查一次。对伴有心房颤动的高血压LVH患者，1～3个月可采用心电图进行心率、心律和LVH指标的随访。随访中还应包括血脂、血糖、血肌酐、血钾，以及其他需要的靶器官损害指标的检测，为高血压合并LVH患者的评估提供全面的信息。 小结 1. 高血压引起不同形式的左心室重塑及几何型改变，LVH是其形式之一； 2. 发生LVR即意味着死亡及心血管事件风险增加； 3. 降压治疗可以逆转高血压引起的LVH/LVR，不同降压药物逆转LVH的作用不同，以ARB/ACEI、CCB最显著； 4. 逆转LVH/LVR可以显著减低心血管死亡及事件。 参考文献： [1] Tovillas-Morán FJ, Zabaleta-del-Olmo E, Dalfó-Baqué A, et al. Cardiovascular morbidity and mortality and left ventricular geometric patterns in hypertensive patients treated in primary care. Rev Esp Cardiol. 2009 Mar;62(3):246-54. English, Spanish. [2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(01):24-56. [3] 亚洲心脏病学会,中国高血压联盟,中国医师协会高血压专业委员会.亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识.中华高血压杂志.2016,24(7):619-627. [4] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志，2011，39(7):579-616. [5] Chiang CE, Wang TD, Ueng KC, et al. 2015 guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the management of hypertension. J Chin Med Assoc. 2015 Jan;78(1):1-47. [6] Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014). Hypertens Res. 2014 Apr;37(4):253-390. |
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