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生脉散的创制，开创了益气养阴法。李杲作为张元素的门人，易水学派的代表医家，秉承师教，又加以发挥，因本方有补敛气阴之功，又将其用于治疗夏月热伤元气，汗泄津伤证候的治疗。并在生脉散的基础上，还衍化了其他一些方剂，现将其加减化裁的规律归纳如下： ①配伍健脾益气药。脾与肺之间关系密切，肺之气阴不足，当以生脉散滋补肺之气阴，但通过配伍黄芪、白术等健脾益气药，以培土生金之法，可加强滋补肺气阴之力。 ②配伍清泻肺热药。肺之气阴不足，易致虚热内生，影响肺之宣发肃降，导致肺气上逆，发为咳喘。此时当配伍桑白皮、地骨皮等清泻肺热、止咳平喘之品。方如参术调中汤，在生脉散的基础上，再加黄芪、白术、桑白皮、地骨皮、青皮、陈皮、茯苓、甘草而成，“泻热补气，止咳定喘，和脾胃，进饮食。” 明清医家对本方的应用主要从两个方面发挥： 一是取其益气敛阴止汗，用于外感热病汗多津伤气耗之证，此以吴瑭为代表，如《温病条辨》以本方治疗暑温“因阳气发泄太甚，内虚不司留恋”以致“汗多脉散大，喘喝欲脱者”，通过大补元气，酸甘化阴，守阴所以留阳。吴瑭还创制加减生脉散（沙参三钱、麦冬三钱、五味子一钱、丹皮二钱、细生地三钱），主治“太阴伏暑，舌赤，口渴，汗多”。 二是取其诸药皆入肺经，具有补肺气养肺阴之功，用于肺气虚弱，气阴不足之证，此以吴崑为代表，如《医方考》云：“肺主气，正气少故少言·····人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣。””由于生脉散立法重在补益气阴，医家们进一步将本方用于内、外、妇、儿等辨证属于气阴两虚的多种疾患。如明代医家薛己的《正体类要》卷上用之治疗疮疡溃后，脓水出多，气阴俱虚；薛己的《外科枢要》卷四以之治疗胃气亏损，阴火上冲，肌肉消瘦，汗出不止；明代医家孙一奎的《赤水玄珠》以生脉散加天冬、黄柏、当归、牛膝、红花、枸杞、生地，名为大生脉汤，“治心热脉痿，胫纵不任地”。 全国名老中医、河北省唐山市中医医院王国三主任医师临证擅用生脉饮加当归、白芍加减治疗胸痹证属心气不足者。王老认为，胸痹心痛病机，心气虚损是根本。心居胸中，胸为清阳之府，不为阴邪所干，若人将衰老，元气亦衰，血失充养，运行不畅；或心气损伤，心阳不振，脉道不利，即可发生胸痹。王老紧抓心气虚损之病机，运用益气养心法，补元气，养心血以治其本，用生脉散合白芍、当归益心养血。王老认为，肺主气，司呼吸，心主血，血液运行赖肺气推动，方可循环不息。气伤主要是宗气伤，宗气乃指心肺之气。故用人参大补元气，麦冬补肺胃之阴并滋心阴，五味子收敛耗散之气阴，敛肺气及心气。 三药合用补气益阴，使气阴充足而血脉复，并在本方基础上酌加当归、白芍，当归为阳药，补血和血行血，白芍乃阴药，补血敛阴，两药合用，补血和血敛阴。王老临证以上方治疗冠心病心绞痛或心肌炎及各种心律失常者，证属心气不足，每每收效良好。 全国名老中医、北京中医医院关幼波主任医师善于用生脉散合四物汤加减治疗疑难杂症。例如以二方合用治疗善惊善恐症。引起此症的病因病机多种多样，关师认为多与心肾有关，可因气阴不足、心肾两虚所致。心主神，气血一虚，心神失守，则善惊恐；恐为肾志，肾阴亏虚亦善恐。若患者表现为乏力、心悸、自汗、头晕多梦、夜晚惊恐加重不敢入睡，可辨为心气血不足，肾阴亏虚，选方不是常规四君子汤、八珍汤及六味地黄丸之类等，而是用生脉散双补气阴，用四物汤补阴养血，加以镇惊安神的琥珀，药到病除。用这两方加减应用，体现了中医气、血、精相互转化之理，起到了心肾双补、气阴两补的作用。又如以此二方合用治疗围绝经期综合征。围绝经期综合征多因肝肾阴虚，阴血亏虚所致。月经期阴血更伤，血海更虚，则血虚不能养脑，出现经期头痛，血不养心则时有心悸不安、失眠。治当滋阴养血，柔肝荣筋，用四物汤滋阴养血，生脉散补心之气阴，生血当究之心，关老认为“心生血”，所以用生脉散可以补心之气阴加强养血补血之功，人参改用北沙参取加减生脉饮之意，加强养阴之力。再如以此二方合用治疗脱发症，中医认为脱发是由于多种原因导致精血不能畅荣毛发所致，肝肾已虚为常见病因之一。肾藏精，其华在发，肝藏血，发为血之余，肝肾亏虚则脱发，亏虚甚者则全秃。方用四物汤养血活血，生脉散补气养阴，改用北沙参加强补阴之功，关老认为五味子可以养五脏之阴，四物汤和生脉散两方合用，滋补肝肾之阴，而不腻补、呆补，不碍胃，不助热，从补阴养血达到滋补肝肾之功。 【临床荟萃】 生脉散具有发汗祛湿，兼清里热的功效，适应证较为广泛，其临床运用主要有以下几个方面。 1．内科 （1）心悸：心悸是指患者自觉心中急剧跳动异常，惊慌不安，甚至不能自主的一种病证。多为现代医学的自主神经功能紊乱，以及各种器质性心脏病中的一个症状。云南省名中医罗铨主任医师其对心悸的治疗以注重益气养阴，常用生脉散方化裁进行辨治。 他将心悸分为气虚血瘀、痰湿痹阻、肝肾阴虚、肝郁血虚、心肺两虚五个证型进行治疗。 气虚血瘀型表现为心慌、气短、胸闷或痛、舌紫暗或有瘀斑、脉细涩或结代，治宜益气化瘀，方选生脉散合丹参饮化裁，药用太子参、五味子、丹参、麦冬、檀香、砂仁、川芎、赤芍、黄芪、三七粉、粉葛、甘草； 痰湿痹阻型表现为心慌、胸闷、痰多、头昏而重、纳呆、舌淡苔微黄腻、脉滑数或结代，治宜益气清热、化痰降浊，方用生脉散合温胆汤加味，药用太子参、麦冬、五味子、法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹参、炒枣仁、琥珀末、甘草； 肝肾阴虚型表现为心慌、乏力、夜寐多梦、口干口苦、五心烦热、舌红少苔、脉结代或细数，治宜益气滋肾养肝，方用生脉散合六味地黄丸化裁，药用太子参、麦冬、五味子、酸枣仁、怀山药、丹皮、生地、茯苓、泽泻、粉葛、砂仁、甘草； 肝郁血虚型表现为心慌、失眠、面色萎黄、纳少、便溏，舌淡苔白、脉细弱或结代，治宜益气安神、养血柔肝，方用生脉散合酸枣仁汤加减，药用太子参、麦冬、五味子、炒枣仁、川芎、知母、茯苓、乌梅、灯心、莲子、珍珠母、夜交藤、甘草； 心肺两虚型表现为心慌、胸闷、咳喘、动则加重、头昏乏力、舌淡苔白、脉细滑或结代，治宜益气补肺、化痰平喘，方选生脉散合定喘汤加味，药用西洋参、麦冬、五味子、黄芪、桑白皮、熟地、炙冬花、法夏、茯苓、地龙、白果、砂仁、甘草。 （2）心源性休克：心源性休克常与急性心力衰竭并存，病机特点为心阳暴脱，元气欲绝。主要表现喘逆加剧，呼多吸少，烦躁不安，头部冷汗而黏，四肢厥逆，脉微欲绝等。可将生脉散与参附汤合用，以生脉散益气复脉，参附汤回阳救逆，并可再重用山茱萸收敛固脱，温补肝肾，张锡纯谓山茱萸“其补气分之力远不如参，而其挽救气分之上脱则远胜于参”。瘀血明显者可加丹参、赤芍；水肿明显者则加猪苓、泽泻。 （3）盗汗：盗汗是指睡时汗出，醒则汗止之症，病机常以阴虚火旺多见，治以生脉散恰能滋阴益气止汗。但盗汗并不只见于阴虚火旺。张景岳明确指出：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以辨之？·····盖火胜而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。”盗汗、自汗同时并见，可将生脉散与牡蛎散（牡蛎、黄芪、小麦、麻黄根）、玉屏风散（黄芪、白术、防风）合用。若因阴阳两虚导致的汗症，可再在此基础上合用桂枝加附子汤。 （4）虚劳；虚劳类似于现代医学的慢性疲劳综合征。本病主要是由于劳累过度、饮食不节、情志失调、复感外邪等所致的肝脾功能失调，气血升降失调，或气血亏虚，或气滞血瘀所致。本病病程较长，多虚实夹杂，肝郁脾虚，一般多兼有气血亏虚和气滞血瘀之证，治疗上应以益气活血治之，气行则血畅，促使正气恢复，阴阳调和，脾气得升，肝气得疏，则诸症得除。治疗用生脉散合血府逐瘀汤加减进行治疗。其中生脉散益气养血，桃红四物汤活血养血化瘀，四逆散行气和血疏肝，桔梗开肺气引药上行，牛膝通利血脉，郁金疏肝散郁，共奏益气养血，疏肝理气之效。 （5）习惯性便秘：习惯性便秘是临床常见病症。中医认为，该病病位在大肠，与肺、脾、肾三脏之功能密切相关，尤其多见于老年人。老年人年老体弱，气血不足，津亏肠燥，阳气不足；气血亏虚，气虚则大肠传导无力，大便排出困难；血虚则津枯，不能下润大肠，致大便干燥，排便不畅，甚则便结不通；年老体衰，脾肾阳虚，温煦无权，寒自内生，凝结肠胃，津液不行而引起排便艰难。治疗可用生脉散益气滋阴，再配以火麻仁、柏子仁润肠通便，陈皮行气导滞。若气虚便秘加黄芪、白术；血虚便秘加当归、白芍；阴虚便秘加玄参、生地；冷秘加肉苁蓉、制附子、牛膝、升麻。 2．儿科 （1）小儿肺炎喘嗽：小儿乃稚阳之体，且“稚阴未长”，阳气偏盛，阴液易伤。咳喘日久，缠绵不愈或过用消炎、激素、镇咳类药品，阴液耗伤，更加导致气阴两虚，脾肺两损，肺失宣肃，痰阻气道，肺气上逆，卫外不固。治疗可用生脉散加减。以太子参、南沙参、麦冬、五味子益气养阴敛肺；再配前胡、桔梗化痰止咳；苏子、白芥子止咳平喘且化黏痰尤效；佐以白术健脾益气燥湿、培土生金。 （2）小儿感冒后久咳：患儿感冒咳嗽缠绵，经治疗后感冒若愈，但仍有咳嗽者，当考虑久咳耗伤肺津肺气，造成气阴两虚，故迁延难治。治疗可以生脉散合止嗽散为主方，以党参益肺气固卫表；沙参、麦冬、知母、地骨皮养肺阴清肺热；五味子收敛耗散的肺气；以紫菀、前胡、百部止咳化痰；杏仁、桔梗宣降肺气。诸药合用，共奏益气养阴、清肺泻热之功。 3．妇科 本方可用于经期延长的治疗。经期延长可由多种原因引起，其中又以阴虚血热多见，表现为行经延长、量少、色红质稠，可伴见神疲气短、咽干口燥、大便秘结、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌红、苔少有裂纹，脉沉弦细。治疗以生脉散益气养阴为主，辅以增液汤加山茱萸、白芍增益气止血调经、养阴生津润燥之效，旱莲草、仙鹤草、龙骨、牡蛎以收敛止血、益阴固肾。血止后加当归、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、肉苁蓉养肝补肾、调和阴阳，麦芽健强胃。从而可收滋养肝肾，补益心脾，润肺生津之效。 4．耳鼻咽喉科 本方可用于“鼻鼽”的治疗。“鼻鼽”类似于现代医学的过敏性鼻炎，本病多因脾肺气虚，阴精不足，卫外不固，感受风邪引起。治疗可用生脉散加生黄芪、白术、防风、诃子益气阴、固卫表、敛肺健脾以扶正；佐苍耳子、辛夷、白芷辛散风邪，芳香通窍以祛邪，扶正祛邪，标本同治，以收全功。 |
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