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目录 一、临床评估 二、按照整合模式构建患者发病原因的假说 三、治疗目标与计划 四、治疗过程 五、讨论 治疗前全面了解患者情绪、认知、行为和身体检查资料，运用量表评估严重程度：如使用SCL90的焦虑分量表，也可用SAS。全面细致的身体检查，尤其要注意和许多有类似症状的躯体疾病鉴别，还要注意可能的心理障碍共病，确认患者诊断为PD或PDA。评估患者对CBT的适应程度,注意患者灾难性认知和回避的表现，学习和理解能力，重新选择认知和行为的可能性，参与CBT的动机，明确患者应承担的责任。创建治疗同盟至为重要，从接触患者开始就要注意建立亲睦和谐、互相协作的治疗关系，倾听患者诉说，向患者表达真诚，无条件地积极关心，设身处地的理解；要注意患者问题的来龙去脉，了解其心理社会背景，对自己问题的看法和其应对方法，可用的心理社会资源；要询问患者求助的目标，希望治疗师给予怎样的帮助，在深入了解和临床评估之后，一起探讨其问题的性质，协商治疗的目标，取得医患一致，鼓励患者积极参与治疗，完成治疗全过程。（二）PDA的CBT的6步骤 ———————————————————————— 1.心理教育，向患者提供关于惊恐（急性焦虑）的知识，消除躯体患严重疾病的误解。 2.识别应激源，解释惊恐障碍的恶性循环，明确治疗的重点 。 3.教会患者呼吸控制法。 4.质疑、挑战灾难性认知错解。 5.对恐惧的情境与线索进行逐级暴露。 6.内感受性暴露训练。 ————————————————————————— 首先，帮助患者明确问题的性质：是身体疾病还是心理问题？应以提问、协商的方式进行，避免说教。患者对自己问题的性质一旦有了明确认识，其焦虑程度往往立见减轻。治疗师要说明焦虑是常见的心理问题，提供惊恐发作临床表现的知识，帮助患者理解其心理本质。由于患者多数不认识惊恐发作的心理本质，不理解心理障碍为何呈现很多躯体症状，解释心理与身体紧密相关的原理是非常必要的。由于急性焦虑（惊恐）非常难受，极度不安，患者通常采取对焦虑的否定态度，并立即采取逃避或寻求安全来帮助自己，但这种态度和行为反而加强了惊恐发作，维持恶性循环。因此，说明焦虑的适应功能，着重说明适度焦虑有益，给患者提供了另一种理解方式，为改变认知做好准备。焦虑(包含惊恐）的功能 ——————————————————————— 信号功能：焦虑具有向自我发出危险信号的意义。 准备功能：对人体进行动员，提醒人们注意内部或外部的危险线索，使人们未雨绸缪，采取行动避开危险。 学习功能：参与学习和经验积累过程，帮助人们提高预见危险的能力，对人类生存具有保护意义。 ——————————————————————— 我们在前面说过，患者母亲高血压病卒中去世，这种生活经历使其对高血压信息过度敏感，其怵惕不安、多思虑的个性与害怕卒中的想法，构成了患者的易患图式，在医院体检激活了这种易患图式，引发焦虑，导致血压升高，进而加重焦虑程度，以致出现惊恐发作。大多数患者都有比较明确的应激源，如目睹好友抢救无效死亡，或突发的令人恐惧的事件，但像这个患者在体检这样的平常事件中发作惊恐可能会被患者忽略，而联系一年前其母高血压病卒中病故则惊恐发作不难理解。因此，临床评估时深入细致地询问非常关键。识别了应激源后，需要向患者详细解释惊恐障碍的恶性循环，帮助患者认识打破恶性循环对治疗好转的重要作用。接着需要说明患者适用CBT的理由，在说明了惊恐障碍的心理本质和对惊恐发作时躯体感觉的灾难性错解后，患者接受心理治疗的动机将增强，而其药物治疗四个月无效，更加强了她对心理治疗的期待，由于采用认知行为治疗的理由进行了有说服力的解释，我们取得了患者充分合作。进一步我们和患者协商治疗目标，签订治疗协议。原理 惊恐发作的许多症状由过度换气导致血液向碱性偏移所造成(头晕，目眩，四肢刺痛)，呼吸控制法可迅速改善这些症状，并间接缓和惊恐的自主神经症状 (如心悸等)。方法要领 腹式呼吸，呼吸频率要慢，8-12次/分；每天练习至少2次，每次坚持4分钟以上；结合放松想象和暗示；患者掌握后要在日常情境中反复应用，按照SRB次序操练，即：停止焦虑思绪(s)——重新集中注意(R)——呼吸操练(B)。患者感到有焦虑的早期信号时，马上采用SRB减轻焦虑。随后患者要察觉、质疑、挑战灾难性的认知错解，这是惊恐障碍认知治疗的核心任务。可采用下列方法：1辨别并列出惊恐时的全部灾难性想法、自我陈述，写在左半边。3回忆和创造积极自信的经验，产生积极陈述，不断温习。如果患者在盘诘灾难性认知错解有困难，在会谈时治疗师可指导患者对灾难性负性自动想法进行言语盘诘 ，如：⑤ 我这样想是否有逻辑错误？（主观臆断？非黑即白的绝对性思考？）⑧ 我是否对自己采用了绝对的达不到的标准？（如“我必须绝对肯定不会中风”）T:您现在坐在我这里，对这种想法您相信多少？在发作时您对这种感觉相信多少？T:好，现在让我们看看您这种想法的证据。在发作时您有没有昏倒过呢？T:所以，您认为自己要昏过去的证据就是您感觉头昏。T:您有过许多次感到头昏，并且从来没有昏过去，那么您怎样解释这个事实呢？C:发作总是到时候就停了，我也做一些事防止自己昏倒。T:这就是说，您经常感到头昏，有要昏过去的想法，但实际上从来没有昏倒。对这个事实的一个解释是，您总是做一些事及时援救自己。不过，还有另一个可能的解释，就是您在惊恐发作时头昏的感觉并不会使您昏倒，即使您觉得不能控制它。T:这两种可能性哪一种正确呢？如果您真正昏倒时，您的身体会发生什么情况，您知道吗？T:您的血压会下降。您知道在惊恐发作时您的血压怎样了？T:对！急性焦虑发作时心率与血压是一起增加的，所以，您在焦虑时比不焦虑时实际上昏倒的可能性更小。C:噢，知道这一点是很有用的，不过，如果真是这样，我为什么头昏得这么厉害呢？T:您的头昏是您的身体对危险知觉正常反应的一部分，焦虑时您体验的大部分身体反应类似原始人类体验威胁时的情况。比如说，遇到了一只老虎，那时做什么最好？T:对，为了帮助您跑，您的肌肉需要很多能量，这就要求向您的肌肉供应更多血液，这样，供应大脑的血液就相对减少了。这就是说，此时对大脑的氧供应有些下降，因此，您就感到头昏。但是头昏的感觉常常使人误解，实际上它并不会使您昏倒，因为您的血压是上升的，而不是下降。C:嗯，这是很明白的。所以，下一次再发作我感到头昏时我可以查查脉搏，如果脉搏正常或加快，我就知道我不会昏倒。T:对。您现在对急性焦虑发作时会昏倒的想法相信多少？方法要领：1对恐惧情境形成由易到难的若干等级；2从简单容易的项目开始暴露，成功后再进入下一个项目；3对进步进行肯定和鼓励；4用于惊恐伴发广场恐惧时，一旦有焦虑的早期信号，马上开始SRB操练 。已知惊恐发作是因为患者对应激的躯体感觉作了灾难性认知错解，虽然经过言语盘诘成功挑战了这些错解可能减轻了焦虑程度，但是，由于应激的躯体不适感觉还会继续出现，和躯体感觉发生条件反射联系的灾难性认知错解也还可能会再次自动地发生，因此，对躯体感觉的恐惧需要暴露，使患者消除“内感受性”错误警报。如果对内感受性警报没有处理，那么惊恐发作仍有可能出现，CBT可能疗效欠缺或失败。 内感受性暴露的目标是：①认识惊恐发作的躯体感觉本身并无危险；②这些躯体感觉并不是灾难的标志；③如果对这些感觉不作过度危险的估计，就不会加重焦虑或惊恐症状。方法要点：1把害怕的身体感觉由弱到强列出清单；2根据如何产生这些感觉和其程度对每一感觉列出 5个等级；3每天练习暴露4次，用SRB消除焦虑。内感受性暴露等级构成： ———————————————————————— 第1级 用想象产生躯体感觉（如头昏），当焦虑增强时用SRB加以减轻，每天反复训练4次，练习之后都要记录焦虑程度，4次成功暴露不再焦虑时进入下一级。 第2级 用适当方法产生所需躯体感觉（如加快呼吸引发头昏），在治疗师或助手面前练习暴露，感到焦虑时用SRB减轻焦虑。 第3级 用适当方法产生所需躯体感觉，单独练习暴露，焦虑增强时用SRB使之减轻。 第4级 单独练习，但要求产生尽可能强烈的感觉，焦虑时采用SRB法。 第5级 单独练习， 用适当方法产生所需感觉，出现焦虑并经历整整30秒后再用SRB使自己平静下来，焦虑消退后就可以结束。 ————————————————————————— 患者经CBT 6次会谈，惊恐发作消失，去澳洲参加学术活动一月未出现发作。患者认为已经康复，故结束治疗。和患者讨论：如何提高驾驭焦虑的能力？（参阅拙著《让心中的太阳发光》）预防日后再发生类似问题。 
徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。 徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，"抑郁症的治疗项目"获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予"紫荆花杰出医学成就奖"。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发"医学心理学科贡献奖"。 主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。 
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