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何健，中医硕士研究生，执业中药师，实战派中医，曾就读于暨南大学、湖南中医药大学，酷爱中医，矢志岐黄，耽玩中医十余载，理论功底扎实，熟读中医四大经典，旁通各家学说，博采诸家，融合伤寒与温病，推崇经方，不薄时方，勤于笔耕，已撰写公众号文章百余篇，私塾李东垣，临证重视脾胃，主张针灸和中药结合使用，临证处方用药精简，专注于中医经典理论以及历代经典名方的临床应用研究，擅用历代经典名方治疗内科、妇科以及儿科常见病和多发病。 一网友，坐标云南，咳嗽2个多月，咳嗽剧烈时还容易漏尿，痰不多，色白，有小泡沫，感觉痰附在喉咙上，咽痒，痒则咳，口干，无咽痛，无口苦，平时容易出汗，精神尚可，饮食正常，舌淡红，苔薄白腻，网诊无脉象。 诊断：喉源性咳嗽。 处方：柴胡桂枝汤合喉科六味汤加减。
二诊：服完上方后，咳嗽稍缓解，但仍咳，咳时剧烈，痰变清稀了一点。口干明显，痰色白，有泡沫，汗多，舌淡红，苔薄白微腻而润。处以小青龙加石膏汤，3剂。
三诊:服完本方后，咳嗽大为缓解，没有痰了，仅剩轻微干咳，大便偏稀。处以苓甘五味姜辛夏汤以收功。 本案患者咳嗽2个多月，想必也吃药无数，但疗效欠佳，之前因为尿血找我开几副药而痊愈，对我很是信任。分析病情，发现该患者的咳嗽并不典型，似乎无从下手，初诊抓住汗多、口苦、咽痒则咳，选择了柴胡桂枝汤合喉科六味汤，虽有缓解，但疗效欠佳。二诊重新辨证后，断然使用小青龙加石膏汤，痊愈八九成，说明方药对证。三诊以苓甘五味姜辛汤而收尾。 小青龙加石膏汤出自《金匮要略》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”原方主治肺胀，病机为水饮郁而化热。本案患者，咳嗽痰白有泡沫，舌苔偏润，提示肺有寒饮，口干提示有化热倾向。故选择小青龙加石膏汤，加紫菀、冬花加强温化寒痰之力，紫菀和冬花借用于射干麻黄汤，此二味药能温肺止咳。服完本方后，患者并没有出现明显的口干，说明属肺寒无疑。 三诊为何转向苓甘五味姜辛汤？主要考虑到小青龙汤发散之力过强，恐发散太过，去掉辛温之麻桂，以温化寒饮主。苓甘五味姜辛汤常常作为小青龙汤的收尾方。 患者口干一症最让人疑惑，既然是寒，为何还口干？这个口干有两个原因，一个是水饮不能转化成津液上承故口干，另一个是水饮郁而化热而口干。在小青龙汤原文或然症中有或渴，“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” 除此之外，在五苓散中也能见到渴，“口渴而小便不利”，可见，当我们听到患者描述口渴时，要仔细分辨一下这个口渴是热还是寒。 |
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