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郝万山讲《伤寒论》笔记 第五集  说是规律，实际上在临床上没有一个病 人是由太阳到少阳到阳明到太阴到少阴到厥阴，从头传到尾的，没有一 个病人是这样。要根据具体的临床的证候脉象表现来判断是不是传经，已经传到了哪一经，要以证候为 准，而不能按照固定的规律去套临床现象。 六经病发病的一些特殊形式，合病、并病和直中这都是一些概 念问题。 六经辨证和其它辨证方法的关系。 学习《伤寒论》的方 法和要求： 第一、学习《伤寒论》中的基本知识和基本 内容： 理、法、方、药的基本知识，理、法、方、药 的基本内容。 例：太阳中风证的临床表现；基本病因、病机；治法；用方；方药组成；方剂的煮服方法；这都是基本知识和基本内容，所 以这是我们要学习的。 本科阶段，学这些基本知识和基本内容， 是最最基本的要求。 第二、学习辨证用方的思路和方法。 从 《伤寒论》的字里行间来分析它，辨证鉴别的方法，分析它用方的思路。 例：第 63 条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第 162 条：“下后，不可更行桂 枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。 这两条唯一区别：一个是“发汗后”，一个是“下后”症候都是汗岀而喘，无大热。可用麻杏石甘汤，为什么又说不可更行桂枝汤，实际上在这里，它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行 了鉴别。在《伤寒论》中，出现喘的证候大体有五个方证， 主要的： 首先是①麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘；再就是 ②小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒涉肺出现的 咳喘。 麻黄汤证的咳喘，小青龙汤证的咳喘，它们都是无汗 的，因为外有表寒。63 条和162 条，汗出而喘即是 这两条的主证，同时也是鉴别诊断。它就排除了麻黄汤证的无汗而喘， 排除了小青龙汤证的外有表寒的无汗里有水饮涉肺的咳喘。 在《伤寒论》中还有一个证候，可以见到喘，那就是③桂枝加厚 朴杏子汤证。那是外感风邪或者引发了宿喘，或者是外感风邪，风邪壅 肺，引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。但是，63 条和162 条原文中说：“不可更行桂枝汤”，也是个鉴别 诊断。就告诉了这个证候，虽然有 汗出，虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤，也暗示，不能够再用桂枝 加厚朴杏子汤，它不是中风见喘。 在《伤寒论》中，还有一个证候，就是阳明腑实证，由于肺和大肠 相表里，当阳明里实的时候，阳明之热迫肺，可以出现喘。所以在④大承 气汤证中有“喘冒不得卧”，有“微喘直视”等等。而阳明病里热里实，逼迫津液外越本身是多汗的。所以《伤寒论》原文：“阳明病法多汗”。所以你见到一个汗出而喘的病人，会不会是阳明里热 阳明里实，然后迫肺所造成的证候呢？63 条和162 条，原文说“无大热”， 这个“无大热”是个鉴别诊断，告诉你，没有阳明里大热，没有阳明里 大实。 在63 条和162 条里 把《伤寒论》中可能见到喘的其它四个方证全排除在外。最后：汗出是邪热壅肺，然后肺热逼迫津液外越，所以有汗出。邪热在肺，肺 气宣发肃降失司，肺气上逆，所以有喘， 通过鉴别这个喘证。只限定在邪热壅肺的喘。可与⑤麻黄杏仁甘草石膏汤 总结：麻黄汤证和小青龙汤证是无汗见喘；桂枝加厚 朴杏子汤证是中风见喘，不是“下后”“汗后”见喘；大承 气汤证是阳明病里热里实多汗见喘不是“无大热者”。 这种鉴别 诊断的思路，鉴别诊断的方法，值得我们学习。 美尼尔氏综 合证，从中医辨证的角度来说，可以是肝阳上亢，可以是肝火上扰，可 以是清阳不升，可以浊阴不降，可以血虚不能上养清窍，可以是阳虚水泛。在临床上，要学习《伤寒论》中的这种鉴别诊断的思路，还要学习《伤寒论》中的这个灵活用方的思路。 例：第 100 条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”。阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足；阴脉是沉 取，沉取脉弦，就是脉沉弦，提示了少阳气郁。既有气血不足， 又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的腹中肌肉拘急疼痛的证候。张 仲景用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急，治疗这种肚子痛。在102 条里头说“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。” 它的主证不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而烦，这是因为气血两虚， 在平常情况下人体感觉不出来。一得外感病以后，正气抗邪于表， 里气就更加虚衰，所以得了外感病两三天就出现了气血两虚，心脏失养 的心慌心跳。也用小建中汤来补益气血，颐 养心脏。 这两个证候症状表现不一样，但它们的病机都是气血两虚。气血两虚，腹部肌肉失养，出现腹中拘急疼痛的，可以用小建中汤；气 血两虚，心脏失养，出现心中悸而烦的，也可以用小建中汤。我们临 床就可以用这种抓病机的思路来扩大经方的临床应用。 例：病患在上世纪五一期间大游行，长途跋涉又累又饿，喝路边自来水，吃凉油饼导致过敏性哮喘。冬天不发作，夏天不发作。就五一到十一这一段，这样反复发作大概有两、三年的历史。医院也看了两、三年病。宣肺平喘的药，也用了不少无效。 抓病机用方：原来他本身不喘，他走得又热又累又渴的时候 喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，就把热郁在胸膈了，不过 对他说来，表现不是烦而是喘。要想把胸膈中的郁热得到清 除，得到宣泄只能用栀子豉汤。 栀子豉汤清宣胸中的郁热。（方：栀子15 克，焦山栀15 克，淡豆豉15 克。）这个方子，前前后后吃了两个半月，从此就不再喘。 栀子豉汤没有治疗喘的记载， 它是治疗郁热留扰胸膈的。郁热留扰 胸膈可以见到热扰心神的心烦，如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话， 就可以见到喘。 例：《伤寒论》156 条说“本以下之，故心下痞”。“本”就是原来，原 来因为用过下法，结果造成了心下痞这个症状。“与泻心汤”，结果“痞不解”，吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的 症状没有缓解，然后“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。再 看看病人，除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦，还有小便 不利。造成这个心下痞是因为下焦有蓄水，水邪上逆， 阻滞中焦气机而出现了心下痞，所以，用五苓散，外疏内利，促进了膀 胱的气化，膀胱气化恢复正常了，水邪得以排除了，中焦气机 壅滞的 心下痞感觉就没有了。 所以心下痞对五苓散证来说，它绝不是五苓散证的主证。五苓散的 主证是口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里 急再加上脉浮数、身微热这样的表证，这是五苓散证的主证。那 么当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但 是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证，可是对于这个病人来说， 却是他最感到难受的，最感到痛苦的一个主诉症状。 例：病患堵得吃不下饭， 不吃饭也堵，吃一点点就胀。已经看了好几个月中医，开的都是和胃的，降逆 的都没有效果。病人嘴是老干，总是喝水，尿不多，相对来说尿不多，腿，轻度的水肿。先是肚子堵，下边逐渐逐渐胀满，逐渐逐渐硬， 硬到肚子就什么饭也吃不下。试用利尿的方法。用五苓散原方三副。吃完之后尿增多了，口渴逐渐逐渐缓解，硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走， 就肚脐以下还有点硬，还有点堵。上边全通了。又吃了三副，整个上下 全通畅了，胃里不再堵了。 这给我们提示了一个什么思路呢，抓副证。这个病 人来的时候，“本以下之，故心下痞，与泻心汤”。病人的主诉症状是个 心下痞，按照常规的治疗心下痞的方法没有疗效后，就要再找一 找病机，什么样的原因造成的心下痞，这叫“抓副证，兼 求病本”。 有时候，在《伤寒论》中的一个方证的副证在具体一个病人的身上 可能会上升到主证的地位。 例：病患神经性呕吐，喝水吐水，吃饭吐 饭，喝药吐药。最奇怪的是，给她输液，如果液体输三瓶，就是超过两瓶，她都要变成粘液给吐出来。这样吐了三个月了。西医能考虑到的能够造成呕吐的这种病证的检查都做了，都排除了。西医诊断为神经性呕吐。 病因是和丈夫吵架，当然 是生气了。 也用过中药，和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋 覆、黛赭兼与理中，寒的、热的。全用了，补的、攻的都用了。都是喝了药就吐药。舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚的现象。一夜一夜睡不着觉，以前就经常有神经衰弱，经常睡不着觉。呕吐是后来症状。 那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴还是原来就有阴伤呢？就 必须问清楚。问：你在得这次神经性呕吐之前，有什么病啊？病患说：“过去有慢性的泌尿性感染，经常反复发作，小便不利， 尿道涩痛，这次又有犯。” 综合辩证：上面有口渴有心烦，有心烦不得眠，下面有小便不利，有尿少， 是猪苓汤证。猪苓汤适应证的病机是阴虚水热互结。①由 于水热互结，膀胱气化不利，有小便不利，小便少，甚至有尿道涩痛， 小便短赤。②水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴有烦渴， 有渴欲饮水。③肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不 得眠。这三组主证都有，当然对她说来这三组症状都不突出，而突出的 是个呕吐。 在《伤寒论》中的猪苓汤证中，由于水邪是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水犯浸渍肠道可以出现下利。所以 咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。这个病人就可能是 阴虚水热互结证，水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。 不管辨证对不对，只能去检验一下。 病患反馈猪苓汤非常对口，不吐了。那就继续猪苓汤，又一个礼拜之后她可以进流食了。又一个礼拜，不用输液了。 后来她一高兴，就吃了个凉的西红柿，就又 吐出来了，就还是这个猪苓汤继续用，三个礼拜以后，出院 了。 神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的， 随访了五六年，她也再没有复发。 这个病例也是抓副证。 为什么用猪苓汤？猪苓汤的主证里 头没有呕吐，只有水邪犯胃的时候，它可能出现呕吐。但对这个 病人来说，她入院的最痛苦的症状，最重要的主诉症状就是呕吐。可是 对猪苓汤证来说，它却是个副证。 在学习《伤寒 论》的过程中，不仅要学它的基本知识和基本内容，还要学它辨证的思 路和方法，用方的思路和方法。 下面谈谈怎样学，列了大 体八个过程。 第一点，训词、释句、弄通本意。 《伤寒论》是一千八百年前的著作，在语言 的含义上，有许多就发生了变化。 比方说，第 29 条提到了“脚挛急”《说文解字》说“脚，胫也”，胫就是小腿，所以脚挛急，就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛。 在《伤寒论》中“煎”和“煮”在古代有着完全不同的含义，《方言》说“有汁而干谓之煎”，把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎。加上一点 点药，你比方说加个芒硝，就不用“煎”字而是用“煮”字了，这个用得非常严格。 半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，旋覆代赭汤，这四个方子，是调和中焦半上半下之枢机的，它们在煮药的过程中，要求煮后把药渣去掉，再加热浓缩；小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，它们是和解半表半里之枢机的，它们的药的煮服方法，也要求煮后去渣再煎，再把药汁加热浓缩，这样做的目的是因为这些方剂都属于和解剂，它们在用药的特征上都是寒热并用，攻补兼施的，煮后去掉药渣子，把药汁再加热浓缩，它就有利于药物的寒热协调，攻补并行，更好地起到和解的作用。而且现代药理研究也证实了这样做，可以提高整个方子的疗效。 第二点，要求熟读默记，娴熟于心。《伤寒论》的六经病证 篇，就是从太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病证并治第十四。这十篇也仅仅 398 条。中医药大学要求大家背的是 112 条。
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