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提要：吴又可在治疗温疫病过程中注重用下法，用下法可以开门祛贼，方剂选用大承气汤，小承气汤，调胃承气汤。吴又可说用下法的主要目的是逐邪，不只是泻下燥屎。吴又可说：“邪为本，热为标，结粪又其标也”。提出治温疫病著名的“客邪贵乎早逐”观点，突破了伤寒派“下之不厌迟”之说。然而用下法之后，会出现一些症状，需要会解决。我们不但要掌握用下法的绝技，而且还要会治疗用下法后出现的诸症，成为用下法高人，详细讲述于下： 一，【用下法的绝技】 （一）用下法的时机。 治温疫病，吴又可提出著名的“客邪贵乎早逐”观点，其中“早”是指不要等到无形之热与有形之粪互结产生阳明腑实证时才用下法，然而早用下法，也不是孟浪从事，需要见“可下诸症”方可用下法。在“可下诸症”中，主要以舌苔为准，见舌苔滞腻，干而无津，即用下法进行治疗。袁体庵在《证治心传》中说：“余治疫症，大剂攻下，每多获效。缘此病邪由目鼻吸入者多，往往两手脉微弱，若不知者，以为脉虚，不敢用攻，孰不知下后邪去，脉即平复。此症初起，多见恶寒肢冷，舌苔黄腻，神识呆钝，或邪热下迫，每多自利，所下几微，最易惑人。必视舌苔垢腻之有无，以定攻下之轻重，每见下去一层，又起一层，轻者两三剂，重者八九剂，浊苔退尽，脉平而不躁急为准。仍须用下，庶免反复，要知此邪乃天地间至恶之气，必须除恶务尽。以大承气汤为主，随症加减，减至单用元明粉为极轻，总以三候之内率，若延至三候以外，必自利红水，肠胃已烂，必死无疑。余历验心得，以验苔之滞腻，干而无津之苔，凭此用下法；若舌无浊垢之苔，虽见大热不可用下法。” （二）用下法的舌象。 袁体庵，虽然道出治温疫病用下法的秘诀是望舌，但是未列出治温疫病用下法的各种具体舌象，而吴又可在《温疫论》中的“应下诸症”篇里，列出治温疫病用下法的各种具体舌象，治温疫用下法的各种具体舌象是：“舌白苔渐变黄苔”，“舌黑苔”，“舌芒刺”，“舌裂”，“舌短、舌硬、舌卷”，“白砂苔”。如果病人既有用下法的舌象，又有脘腹胀满，或便闭症状，用下法无疑！ （三）用下法的原则。 用下法的时候，吴又可说“要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过与不及之弊”。 二，【治疗下后诸症】 （一）下后顺证。 1，下后脉浮：里是指肠胃，里证应用攻下法之后，脉不沉而转浮，说明体内在里的热邪壅滞已经解除，不再结聚于里的佳象，但是同时见脉微数，身微热，神思不爽，说明尚有热邪未尽，此时热邪浮散于肌表，并未结聚，故不可用下法，应当用白虎汤，解除肌表散漫之热邪。治疗下后脉浮，吴鞠通讲的最清楚，他说：“下后无汗脉浮者，银翘散主之，脉浮洪者，白虎汤主之，脉浮洪而芤者，白虎加人参汤主之”。 2，下后身反热：里是指肠胃，里证应用攻下法后，邪去正复，本应当脉静身凉，今反发热者，此为内结开，正气通，郁阳暴伸也（被热邪郁闭在内的阳气突然散开），犹如炉中伏火，拨开虽焰，不久自息，身热会自动逐渐消退，一般不需要用药。 3，下后脉反数：吴又可说：“应下失下（应该用下法而没用）”，之后症状见“口燥舌干而渴，身反热减，四肢时厥（四肢有时逆冷），欲得近火壅被（想烤炉火盖厚被子）”，其原因是“此阳气伏也（此为阳气被热邪郁闭在内）”。这怎么办呢？用下法治疗呗，可是用下法后症状见“既下厥回（用下法立刻四肢回暖），去炉减被（不想烤炉火不想盖厚被子），脉大而加数，舌上生津，不思水饮”，其原因是“此里邪去，郁阳暴伸也（此为里的热邪离去，被热邪郁闭在内的阳气突然散开）”，这怎么办呢？“，宜用柴胡清燥汤去掉花粉，知母，加葛根，随其性而升泄之，此证类近白虎汤，但热渴既除，又非白虎汤所宜也”。治疗下后脉反数，吴鞠通比吴又可高明，吴鞠通说：“无汗而脉数，邪之未解可知，但脉不浮，脉不浮说明邪不在表，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故用清燥汤，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法”，吴鞠通批评吴又可说“柴胡清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？” （二）下后再下证 邪气复聚：里证下后，病势减缓，症见脉不浮，烦渴减，身热退，本是邪退正复的佳象，可是过四五日后，患者身热又起，这是由于膜原尚有余邪隐匿，又聚于胃，因而复发热，宜再用下法，此时用下法，注意用药量不宜过重。 （三）下后虚证。 1，下后反痞：疫邪留聚于心胸，症见痞满，吴又可将其列为“应下诸证”之一，此类痞满当属实证，下后痞满即除。若下后反见痞满愈甚，其原因是其人素有他病，致使气血不足，下后更伤正气，脾失健运所致，故下后反痞满甚者，不可再用下法或行气破气之类药物，以免再伤正气，治法益气养血，气血双补，用参附养营汤，其组成是当归，白芍，生地，人参，附子，干姜。 2，下后反呕：疫邪留聚于心胸，亦可见呕不止，下之则胃气得降，呕吐自止。若下后反见呕吐不止，或“少进粥饮，便欲吞酸者”，则是由于平素胃气虚寒，下之再伤胃气，胃中寒湿更甚，故上逆作呕，治法温中降逆，化湿和胃，用半夏霍香汤，其组成是藿香，干姜，生姜，白术，半夏，陈皮，茯苓，甘草。 3，下后阴伤：平时多火而阴亏之人，感染疫邪出现下证，不得己反复攻下，数下伤阴液，津液不能上荣，症见“两目干涩，舌反枯干，津不到咽，唇口燥裂”等津液大伤之象，治法养阴补血，用清燥养荣汤，其组成是当归，白芍，生地，知母，天花粉，陈皮，甘草。若里证仍在，治法养阴攻下，用承气养荣汤，其组成：当归，白芍，生地，知母，枳实，厚朴，大黄。吴鞠通治下后阴伤比吴又可高明，他说“津液不足，无水舟停者，间服增液汤，再不下者，增液承气汤主之”。吴鞠通高明在何处？高明在泻燥屎以增液汤补药之体，作泻药之用。 三，【温疫愈后作呕】 吴又可说：“温疫愈后，脉证俱平，大便二三旬不行，时时作呕，饮食不进，虽少与汤水，呕吐愈加，此为下格。盖下既不通，必逆反于上。设误认翻胃，乃与牛黄，狗宝，及误作寒气，而以霍香，丁香，二陈之类，误也。宜调胃承气汤热服，顿下宿结及溏粪、胶粘恶物，臭不可当者，呕吐立止。所谓欲求南风，须开北窗是也。呕吐止慎勿骤补，若少与参芪，则下焦复闭，呕吐仍作也”。下格一证用调胃承气汤，除呕吐主症之外，必有肠热余毒未尽的证候，不可与参芪骤补，应效法竹叶石膏汤。 四，【吴又可的案例】 吴又可说：“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也（此为伏于膜原之邪已经溃散，邪毒离开膜原传入于胃），前方加大黄下之，烦渴水减，热去六七，午后复加烦燥发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复瘀到胃（此为邪毒太盛，又聚集到胃里），急投大承气汤，傍晚大下，至半夜热退，次早鼻黑苔刺如失。此一日之间，而有三变。数日之法，一日行之。因毒甚，传变亦速，用药不得不紧，设此证不服药，或投缓剂，羁迟二三日必死，设不死，服药亦无及矣，尝见温疫二三日即毙者，乃其类也” |
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