导赤散方证探析与临床应用

导赤散方证探析与临床应用

田浦任1 ， 邵征洋2△， 蔡超丽3 ， 林成雷 3 ， 林婷婷 3

导赤散出自 钱乙《小儿药证直诀》， 钱乙自 言用于“心热”， 但随着后 世医家的不 断发挥， 其应 用 范围逐渐扩大， 由原 来的“心热”扩展到“心热移于小肠”， 并且从原 来的 仅用 于儿科到 现在内 外妇儿各科都有应用。 后世医家对导赤散的方证病机进行过不同的阐述， 但似乎与 钱乙的本意不甚相符。 本文试对导赤散的方药、主证与 病机进行分析探讨， 指导其临床应用。

1 导赤散方药分析

导赤散组成: 生地黄、生甘草、木通各等分， 上同为末， 每服三钱， 水一盏， 入竹叶同煎至五分， 食后温服。 方中 生地黄甘苦、微寒， 入心、肝、肾经， 滋肾阴而清心凉血为君药; 木通能利 九窍， 通调水道， 泻诸经之火从小水下降为臣药; 甘草取生用 ， 能泻火解毒为佐药; 竹叶能清心气、 引 经报使， 加入同 煎为 药引故为使药。 诸药相合共奏清心凉血、泻火除烦之效，能导心火从小水降而全导赤之名 。 全方虽药味不多只 此 4 味， 但可谓一应俱全， 精妙至矣。

2 导赤散主症及病机

导赤散出自 儿科专著而广泛应用 于各科， 世人多扬其治“心火下移小肠”之功却 渐离其本意。 还之于儿科， 导赤散的应用更加广泛， 妙用非常。 总结分析认为， 导赤散证以“夜寐惊叫” “小便不利” “不甚搐”为 主症。 三大主症可单独 存在， 也可以 两症或三症同时出现。

2. 1 夜寐惊叫

《小儿药证直诀》中“导赤散”相 关的条文共有7 条， 其中有 2 条为“心热”: “视其睡， 口 中 气温， 或合面睡， 及上窜咬牙， 皆心热也， 导赤散主之” “(目 )赤者， 心热， 导赤散主之” ［1］ 5-6 。 此 2 条直言导赤散所主之证为 心 经积热证。 另 外钱乙认为， 小 儿“心主 惊” “心 病， 多 叫 哭 惊 悸， 手 足 动 摇， 发 热 饮水”［1］ 3 。 不难看出， 钱乙认为 小儿心经积热可见惊叫 、合面睡、(入睡) 咬牙、 目 赤等症状， 多 为 夜寐不安证。 另 外， 明 · 万全于《幼 科发挥》 言: “诸热惊悸， 不安多啼。 此心脏本病也” ［2］ 。 心主藏神， 小儿神志怯弱易使邪热相乘， 受惊而伤神， 神志失守故而多叫 哭惊悸。 所谓“阳 入于阴 则 寐”， 心 经积热， 内热上扰心神， 阳不能入阴故而多发于夜寐之际， 可见夜寐惊叫 是小儿心经积热之要症。

邵征洋教授临床治疗小儿夜惊颇有心得， 以加味导赤散配合涌泉穴位贴敷治疗小儿夜惊 30 例， 治愈 18 例， 有效 10 例， 未愈 2 例， 总有效率 93. 3% ［3］ 。

2. 2 小便不利

《小儿药证直诀》 原 文未见导赤散与 小 便相 关记载， 但从导赤散方药组成、 以方测证的角 度来看，小便不利是导赤散证应有之意。 且后世众多医家本就认为， 导赤散是用于心火下移小肠证之不二良方。因之下移小肠可致小便赤浊、涩痛， 对此相应的治疗方法为导心经之热从小便而出 。 导赤散方中 生地、木通、生甘草、竹叶 4 味均入心经， 临床确 是导心经之热从小便而出的有效方剂， 备受历代医家推崇。

至于尿频、清短、无明显赤痛之小便不利， 则 多责之于下元不固。 小儿肾常虚、 阳 常有余而阴 常不足， 心气有余则 易 心 火亢 盛， 更燔灼肾水致下元不固， 膀胱失之固 摄开阖而尿频、 清短。 而钱乙认为，人之方初先变生肾再生心， 本就极其关注心肾相关。他的补肾名 方六味地黄丸中 就将此理念体现得淋漓尽致， 并将原方去附桂之大热， 留取丹皮降火以滋阴，不过于温燥暗含泻南补北之意。 而导赤散细究其方药组成同 样精妙， 未用 黄连大黄之大寒大泻心火之剂， 取生地、木通、生甘草， 以竹叶为 使。 君药生地黄不仅有清心 之功， 更有滋肾阴 之力。 《本草经疏》:“(生地黄) 补肾家之要药， 益阴血之上品。 ［4］ ”另 清朝《医宗金鉴· 删补名 医方论》指出: “(导赤散) 此则水虚火不实者宜之……若心经实热， 须加黄连、竹叶， 甚者更加大黄， 亦釜底抽薪之法也。 ［5］ ”由是观之， 谓之导赤散有生阴血、清心气、养阴退阳、泻南补北之功，可用于心肾不交之小便不利证亦在药理之中。

武铁岩 ［6］ 应 用 导赤散加减治 疗急性泌尿系 感染 30 例， 治愈 22 例， 显效 6 例， 无效 2 例， 无效 2例， 均为真菌感染， 总有效率 93%。 武春丽 ［7］ 采用导赤散治疗小儿神经尿频 26 例， 其中治愈 20 例， 好转 5 例， 无效 1 例， 总有效率 96. 15%， 说明心经积热或心火下移小肠证， 或肾水不足心肾不交之小便不利， 均是导赤散的适应症。

2. 3 不甚搐

原文中 导 赤 散另 外条文均 与“搐” 相 关， 其中“心肝热”2 条: “(肝有风) 目 连扎不 搐， 得心 热则搐。 治肝， 泻青丸; 治心， 导赤散主之” “(肝有热) 目直视不搐， 得心热则搐。 治肝， 泻青丸; 治心， 导赤散主之” ［1］ 6-7 。 “发搐”3 条: “(日 午发搐) 因潮热， 巳、午、未时发搐， 心神惊悸， 目 上视……治心， 导赤散、凉惊丸”“(日 晚发搐) 因潮热， 申、酉、戌时不甚搐而喘， 目 微斜视， 身 体似热……治肝， 泻青丸; 治心， 导赤散主之” “(夜间 发搐) 因 潮 热， 亥、 子、 丑时不 甚搐， 而卧不稳， 身体温壮， 目 睛紧斜视……治心， 导赤散、凉惊丸主之” ［1］ 8 。

值得注意的是， 对于小儿发搐钱乙不单责之于肝更责之于心， 认为“得心热则 搐， 以其子母俱有实热， 风火相搏故也” ［1］ 7 。 对于惊风的病机， 钱乙也认为“小儿急惊者， 本因热生于心……剧则 搐也” ［1］ 9 。反之， “身反折强直不搐， 心不受热也” ［1］ 7 。 风非火不动， 火非风不发， 风火相搏而搐。 由此可见， 钱乙认为角弓 反张之“抽”不同于“搐”。 抽者， 筋脉挛急也; 搐者， 动也， 即钱乙谓之手足动摇是也。

虽然发搐 责 之于心 肝， 但也 有 程 度之分。 观《小儿药证直诀》钱乙治疗抽搐严重者如急惊风， 在“李寺丞子发搐目 直视而大叫 哭”中， 用 利 惊丸、 凉惊丸。 此二者清泻心肝之力较导赤散更强。 整体观之， 导赤散适用于心经积热、 肝热生风之发搐， 非抽搐也， 应是“不甚搐”。

临床常 见的 小 儿精神 障碍疾病 多 可 见“不 甚搐”之症， 如抽动障碍、 情感交叉擦腿综合征、 注意力缺陷与 多动障碍等。 王辉 ［8］ 认为， 抽动障碍是因心肝热极生风， 外感风邪引 动内风所致， 方用导赤散和止痉散加减能获得良好疗效。

2. 4 病机分析

小儿有脏腑娇嫩、血气濡弱、机体不密、精神未备的生理特点， 且因其肌肤稚嫩、神气怯弱而易受偏颇之气， 邪热相 乘使得心 气不 和， 所谓 心 常有余是也。 而“心主藏神” “心主惊”， 小儿若昼得精神安，夜可得安眠， 心有积热则精神不得安定， 故易惊而啼叫 。 再者小儿脏腑薄、藩篱疏而易于传变， 心经有热易累及其他脏腑。

钱乙讲求五脏辨证， 对小儿生长发育相关的变蒸理论也有独到 理解， 并提出“脏腑变生次第”说，认为小儿脏腑生成完备的次序以肾为先， 以脾结束，其顺序为肾(膀胱) →心 (小肠) →肝(胆) →肺(大肠)→脾(胃 ) 。 可见钱乙认为， 小 儿生理上心与 肾肝关系更为密切， 再加上心与 小肠相表里， 故而小儿心经积热以累及肝肾小肠为主。心移热于小肠则泌别清浊功能失司 ， 而见小便赤涩热痛也; 心肾相关， 心有积热加之小儿肾常虚，心火亢则不能下济肾阳， 使得水寒于下、下元不固而出现小便清、频、数。 肾阳不得温则不足以蒸化肾阴上济心阴， 心阴不足而心火益盛矣， 则可使夜寐更不安宁; 肝为心之母， 钱乙认为小儿脏腑生化出心后其次生肝， 心 肝关 系 更为 密 切。 “随神 往来者， 谓 之魂”， 心藏 神 而 肝藏 魂， 心 神 不 安悸动 则 魂随之荡扬， 不能安眠， 易惊动也。 心之有热， 肝易应之， 木能生火， 火亦能生风， 风火相搏则小儿手足动摇、发搐，正所谓小儿心肝常有余也。

故结合《小儿药证直诀》 中 相 关导赤散条文及对此分析把握， 认为 导赤散证其主要病机为 小儿心经积热， 是在心经积热的基础上或出现热移小肠， 或肾水不足， 或肝热生风， 也可合有皆见的病理状态，体现了 小儿脏腑稚嫩、 易 虚易 实、 互相 关联、 易 于传变的生理病理特点。

3 临床运用

从导赤散的组成看本不止有泻心之功， 还含泻南补北、稍有滋水涵 木之意， 方 中 君药 生地是为 关键， 全方的构成也体现了 钱乙的脏腑相关理念。 临床应用考虑到药物安全性， 常以白 茅根代替木通， 临证处方用药只 要符合“夜寐惊叫”“小便不利”“不甚搐”三大主证之一， 且有心 经积热者均可化裁。 针对具体病机变化再灵活加减， 若心火较甚、口 糜烦渴者， 加灯心 草、 元参、 连翘; 热盛不 宁 者， 加栀子、 黄芩、黄连、知母以清泻气分之热; 若大便秘结、 咽痛、口 气酸臭者， 多加大黄、 枳实或合升降散; 若夜惊重甚则睡行、咬牙明 显者， 加生龙骨、 生牡蛎、 钩藤、 青龙齿; 若肾水不足、 心肾失交明 显者， 生地易 为 熟地或两者同用， 加枸杞子、女贞 子、菟丝子、益智仁或合六味地黄丸; 若肝热风动明显者， 加钩藤、天麻、谷精草、石决明; 若肝气不舒、 情志失畅者， 加柴、 芩或合甘麦大枣汤。

4 典型病案

郑某， 男 ， 3 岁 ， 2018 年 5 月 23 日 因“反复睡前蹭动 1 月 余”就诊。 患儿近 1 个月 来每晚睡觉前喜欢伏卧在床， 拱起屁股来回 蹭动， 且不愿旁人打搅，每周 3～4 次， 发作期间伴面赤汗出 ， 数分钟后停止，恢复正常。 晨起伴有口 气， 胃 纳 及二便无殊， 舌尖红， 苔薄黄， 脉偏数。 西医 诊断情感交叉擦腿综 合征， 中 医 证属 心 肝火旺。 处方: 白 茅 根 10 g， 玄 参9 g， 生地黄、淡竹叶、蒲公英、石菖蒲、钩藤各 6 g， 蝉蜕、连翘、生甘草各 3 g， 共 7 剂 水煎服。 二诊: 上周睡前蹭动发作 2 次， 口 气较前缓解。 遂去蒲公英加灯芯草 3 g， 石决明 10 g， 天麻、 柴胡、 郁金各 6 g， 7剂水煎服。 再诊: 上述症状基本缓解， 期 间 发作 1次， 夜寐较前安稳， 晨起无明 显口 气， 胃 纳及二便无殊。 以上方巩固， 此后随访至今未再复发。

按: 情感交叉擦腿综合征是小儿通过擦腿引 起兴奋的一种行为 障碍， 发病 年龄一般为 1 ～ 5 岁 ， 女孩多于男 孩。 其发病 表现可作为《小 儿药证直诀》导赤散所主“夜间发搐”之类证。 邵征洋认为， 该病患儿多有肾不足而心肝有余之象。 肾水不足， 受偏颇之气则易热积于心肝。 心气热则 心胸亦热， 故而平素喜伏卧、合面睡， 有就冷之意也; 肝气热则 易 上扰、动风， 肝络阴器故见发作有时， 面赤若血， 来回蹭动。 经云: “阳入于阴 则 寐”。 因 之阳 偏盛、 阴 不 能制， 故于夜间睡前好发。 治疗多拟清心安神、平肝息风为治， 方用导赤散化裁， 以生地、 白 茅根、 淡竹叶、连翘、钩藤、蝉蜕、玄参、生甘草为主方， 法钱乙之法，清心平肝而滋肾。 服用 1 周 后症状减轻， 口 气较前缓解， 此为内热渐去之象， 故去蒲公英加灯芯草、 石决明、天麻、柴胡、郁金为伍， 更添清心平肝之功。 再诊时诸症见减， 再服而愈。

5 结语

导赤散可以广泛应用 于儿科多 种疾病， 临床中应用导赤散只 要符合“夜寐惊叫”“小便不利”“不甚搐”三大主症之一， 其病 机为 心 经积热者均可化裁使用本方。 小儿脏腑全而未壮、易虚易实， 而临床患儿往往症见累及多脏腑， 钱乙十分重视心肾、心肝关系， 这应与 他的变蒸理论有关。 导赤散不可谓 其用心所拟之良方， 君药生地实为点睛之笔， 不仅凉心血还能滋水涵木， 心肝肾兼顾， 合乎小儿生理特点。 现代药理学发现， 生地黄对脑缺血、神经衰老和脑损伤均有保护作用 ［9］ 。 这可能 与 导赤散应 用 于精神障碍等疾病获得良好疗效相 关。 所以， 导赤散不只 用于小便赤涩， 只 要辨证准确， 本方治疗小儿神经性尿频、夜惊、情感交叉擦腿综合征、 抽动障碍等疾病 亦大有效益。